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1、妊娠高血压疾病,诊断,妊娠高血压 妊娠时初诊血压140/90mmHg、无蛋白尿、产后12周内血压恢复正常、产后才能最终诊断、可能有子痫前期的其他征兆（如上腹部不适或血小板减少症） 子痫前期 最低标准 孕20周后血压140/90mmHg、蛋白尿300mg/24h或定性试验1+ 确诊标准 血压160/110mmHg、蛋白尿2.0g/24h或定性试验2+、血清肌酐1.2mg/dl（除非以前即已升高）、血小板10万/mm3、毛细血管病性溶血（LDH升高）、ALT或AST升高、持续性头痛或视觉障碍、持续性上腹痛 子痫 子痫前期女性发生的其他原因无法解释的抽搐 叠加性子痫前期（在慢性高血压基础上） 高血压
2、孕妇新发蛋白尿300mg/24h、但孕20周前无蛋白尿、孕20周前有高血压和蛋白尿的孕妇其蛋白尿或血压的突然升高或血小板10万/mm3 慢性高血压 妊娠前高血压140/90mmHg或妊娠20周前即诊断 妊娠20周后初次诊断的高血压产后12周仍持续存在,2004年第六版妇产科学将妊娠高血压疾病分为：妊娠期高血压、子癎前期(包括轻度、重度) 子癎、慢性高血压并发子癎前期、妊娠合并慢性高血压 以前SBP升高30mmHg或DBP升高15mmHg作为诊断标准，现已不用. 证据表明，该类患者预后并不差，需要密切观察，不在被列入观察对象,妊娠高血压,血压140/90mmHg 无蛋白尿 产后12内恢复 妊娠后
3、半期升高不处理，较危险，尤其对于胎儿 1985年Chesley报道，在明显蛋白尿出现之前，有10%的子痫性抽搐发生,子痫前期,继发于血管痉挛和内皮活化所致器官灌注减少的妊娠特异性综合征 蛋白尿 出现较晚、肾小球病变明显时 尿蛋白300mg/24h、随机尿+（30mg/dl）,心血管改变,后负荷（与血压增高有关）、前负荷（病理性减少的妊娠高容量、静脉晶体溶液的医源性增加、内皮激活导致液体进入细胞外） 血液动力学 心输出量显著减少、外周阻力显著增加 大量液体可使正常的左室充盈压升高，使原本正常的心输出量高于正常 血容量 正常妊娠末期血容量约5000ml、非孕期为3500ml 子痫时增加的1500m
4、l血容量全部或大部缺如（血管痉挛、血管渗透性增加） 子痫前期没有这么明显、妊娠高血压血容量正常 子痫对正常补液及失血均比较敏感,血液学改变,凝血 是结果、不是病因 1/3凝血酶时间延长、FDP正常 血小板减少 10万/mm3结束妊娠指征 与病情严重程度、子痫前期发病至分娩的时间间隔和血小板记数的频率有关 产后35天开始恢复 微血管病性溶血,肾脏,肾灌注和肾小球滤过率下降 大多数是由于血浆容量降低引起 血管严重痉挛导致的内在肾病变引起血肌酐数倍上升 尿钠浓度异常升高提示肾脏有内在病因 蛋白尿 肾小球毛细血管内皮肿胀、肾小管损害,肝脏,肝小叶周边的门静脉周围出血坏死是血浆肝酶升高的最可能原因，可造
5、成肝包膜下血肿 HELLP综合征（20%） 溶血、肝酶升高、血小板减少 5%发生肾衰 再次妊娠不良结局增加,脑,水肿、充血、局部坏死、血栓、出血 子痫水肿发生率10% 视觉障碍 黑朦（枕叶有广泛的低密度区） 失明（4h8天可完全恢复） 视网膜脱落（往往一侧、一周恢复） 脑水肿 嗜睡、意识错乱、视觉模糊、昏迷,子宫胎盘灌注,急性动脉粥样硬化 内皮损伤、血浆成分蓄积于血管壁、肌内膜细胞增生和中层坏死,病理生理,血管痉挛 对血管收缩物质的反应性增加 前列腺素E2、前列环素减少、血栓素增加 一氧化氮减少（血管舒张因子） 遗传特质 免疫因素 阻止胎盘上抗体结合抗原位点的信息可能受到损伤时 炎症因素 内皮
6、细胞激活 促进凝血、对血管收缩剂的敏感性提高,高危因素,精神过分紧张或受刺激致使中枢神经系统功能紊乱者； 寒冷季节或气温变化过大时； 年轻初孕妇或高龄初孕妇； 有慢性高血压、慢性肾炎、糖尿病等病史的孕妇； 贫血、低蛋白血症者； 体重指数大于0.24者； 子宫张力过高者（如双胎、羊水过多、巨大儿及葡萄胎）； 家族中有高血压史。,临床,高血压（小动脉痉挛、舒张压更可靠） 核心 应控制在150或160/100或105mmHg 蛋白尿 加重的标志 特征性肾小球损害 300mg/24h或6h随机尿100mg/dl 体重增加（异常的体液潴留） 可作为首发症状 头痛 第一次子痫惊厥前可有严重的头痛 上腹痛
7、严重指标、惊厥即将发生、肝缺血、水肿或出血（肝被膜被牵拉） 视觉异常 预后不良征象 惊厥即将发生征象 头痛、视觉异常、上腹痛,住院观察,每日清晨测体重 出入量的观察 仔细查体 每天注意临床征象的发展 头痛、视觉异常、上腹痛 体重的变化、腹围的测定、心肺的听诊 测血压、宫高、子宫张力 测定血肌酐、红细胞压积、血小板、肝酶（间隔根据血压严重程度而定） 胎儿宫内状况的监测 B超测定（BPD、FL、A/B、PI、RI、AFI） 胎盘功能 胎心监护,辅助检查,血常规、血粘度检查 测定 Hb、血细胞比容、血浆粘度、全血粘 度等，妊娠晚期全血粘度大于3.6，血浆粘度 大于1.6和血细胞容积0.35，提示血粘
8、度增 加及血液浓缩存在。血小板计数是反应妊高 征程度的最敏感的指标。,尿液检查,尿量 10001600ml/24h，每小时30ml 蛋白尿 尿蛋白g/24h提示妊高征病情严重 尿比重 尿比重1.020提示尿液浓缩及血液浓缩 尿沉渣 上皮细胞管型可见于先兆子痫和子痫,肝肾功能与电解质检查,测定血清谷丙转氨酶、胆红素、肌酐、尿素氮及尿酸，了解肝肾功能受损情况 血电解质、CO2结合力的测定可了解组织的缺氧状态及早发现酸中毒。,凝血功能的测定,重度妊高征患者应测定血小板、凝血酶原时间、纤维蛋白原和D-二聚体 等，了解有无凝血功能异常。,眼底检查,眼底改变是反映妊高征严重程度的一项重 要标志。 眼底的主
9、要表现为视网膜小动脉痉挛，动 静脉管径之比可由正常的2:3变为1:2、1:3或1:4,可见反光增强、絮状渗出物。 严重者有视网膜水肿、出血、剥离；导致患者视物模糊或失明。,其他检查,心电图、心功能检查、心电监护、Mp妊高征监测系统 、胸片、 24h动态血压可了解心肺功能状态，指导治疗，同时应常规行胎儿胎盘功能、胎儿宫内安危状况、脐血流、胎心监护及胎儿成熟度检查。,妊高征对母儿影响 对孕产妇的影响 妊高征心脏病 胎盘早剥 肺水肿 凝血功能障碍 脑出血 急性肾功能衰竭 HELLP综合征 低蛋白血症 产后出血 产后循环衰竭,（二）对胎儿的影响 胎儿宫内窘迫 胎儿宫内发育迟缓 死胎、死产 早产 新生儿
10、窒息 新生儿死亡,治疗,目标 在对母体和胎儿损害最小的前提下，结束妊娠 娩出以后能健康成长的婴儿 彻底恢复母体健康,妊高征的治疗 (一)治疗原则 解痉降压为基础，适当扩容治疗，改善微循环，防止并发症的发生。加强母胎监测，确保母胎安全。促胎儿生长，促胎肺成熟，适时终止妊娠,降低围产儿死亡率。,一般治疗,加强孕期保健 对有妊高征好发因素的孕妇应严密随访，酌情增加产前检查次数。 卧床休息 应嘱左侧卧位，每天1012h。 饮食 应摄入足够的蛋白质、维生素，补充铁和钙，不严格限盐，以免影响食欲和发生低钠血症，但全身浮肿者应限制食盐。 避免常规使用利尿剂,妊娠高血压的处理 休息为主，减少日间活动；每日卧床
11、休息1012h； 产前检查每周12次； 每日测血压3次，尿蛋白检查1次，隔日测体重； 不用降压药； 加强胎儿宫内情况； 建议住院观察； 37周后可终止妊娠； 小剂量镇静剂,子痫前期的治疗应住院治疗，治疗原则为解痉、镇静、降压，合理扩容及利尿，适时终止妊娠1. 解痉是子痫前期治疗的主要方法，可 以解除全身小动脉痉挛，缓解高血压症状， 控制和预防子痫的发作。,+,硫酸镁是首选的解痉药物 作用机制: 抑制运动神经末梢与肌肉交接处Ca2+及乙酰胆碱的释放，阻断神经肌肉间的传导。 降低中枢神经系统兴奋性及脑细胞耗氧量，抑制抽搐发生。 降低对血管紧张素的反应性。 促使血管内皮PGI2合成，减少内皮素的产生
12、。 解除子宫胎盘血管痉挛,硫酸镁药理作用： 硫酸镁注入体内后血镁浓度的高低，依据药物在体内的分布和肾脏排出镁离子量而改变。 4g MgSO4静脉注射 15分钟内血镁浓度达2mmol/L，但很快下降至1.21.6 mmol/L，1.5 h后50MgSO4转运至骨和其他细胞内 4h左右50输注的MgSO4有肾脏排出。 1 g/h硫酸镁不能维持有效的血镁浓度。,硫酸镁的毒副反应： 有效血镁浓度1.73mmol/L 中毒血镁浓度 3mmol/L 血镁浓度 5mmol/L呼吸肌麻痹，甚至呼吸心跳停止 其他：面部灼热感、恶心呕吐,非常接近,硫酸镁应用注意事项,监测膝反射，呼吸16次/分,尿量25ml/h，
13、 询问患者的感觉，有否呼吸困难、肢体肌肉软弱无力、复视、语言不清。 膝反射消失，立即停药，静注葡萄糖酸钙1g 肾功能不良而少尿者，应适当减量。 慎用呼吸抑制剂，心肌病、心脏传导阻滞或心瓣膜病变者慎用。 注意体重与剂量的关系,硫酸镁用药方案： 用药剂量国内外差异较大，国内剂量低。 方案 ：硫酸镁15 g+5%GS1000ml , 以2.00.3/h滴速；停滴6小时后酌情肌注硫酸镁5 g，一天总量20g，次日重复给药。适用于在院外已接受硫酸镁治疗或者轻中度妊高征,方案：先静脉输液快速滴入硫酸镁2.5g，以 后继续按方案治疗。适用于重度妊高征、子痫前期,方案 ：先肌注硫酸镁5g，以后继续按方案治疗。
14、适用于重度妊高征子痫前期,方案：先静脉注射硫酸镁4g+5% GS 20ml， 推注要慢，时间大于5分钟，必要时可同 时肌注硫酸镁5g，然后继续治疗同方案。适用于子痫,方案V：先静脉输液快速滴入硫酸镁2.5g，静脉滴注硫酸镁g+5% GS 500ml。 适用于辅助其他治疗者,硫酸镁浓度,血浆硫酸镁浓度 47mEq/L有效血镁浓度，可控制抽搐 达到10mEq/L，膝腱反射消失 超过10mEq/L，呼吸受到抑制 12mEq/L，呼吸麻痹，呼吸消失 肾功能受损时，血肌酐1.3mg/dl，硫酸镁维持量减半,2. 镇静 （1）地西泮（安定） 作用：镇静、抗焦虑、抗惊厥、肌肉松弛及催眠作用，用于辅助硫酸镁治疗。 途径：静脉迅速进入中枢，生效快，维持时间短。口服吸收快，1 h达峰浓度。 肌注生效慢，维持时间长。 副作用：胎儿心率减慢、出生后Apgar 评分低、高胆红素血症、肌张力低。在4h内娩出者慎用。,（2）哌替啶（度冷丁） 作用：镇痛和镇静，用于妊高征产时宫缩痛，术后镇痛。 剂量与途径：肌肉注射100 mg, 1020 min起效，11.5h 达 峰浓度，镇痛时间34h。 副作用：抑制呼吸，新生儿窒息。 其他：与氯丙嗪、异丙嗪组成冬眠合剂,
