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1、外科患者术后监护,2016-06,简 要,常见并发症及对策,1 各种麻醉术后的护理？掌握全麻 腰麻 硬膜外术后病人的护理,何谓中心静脉,中心静脉穿刺目的,1 迅速开通大静脉通道 2 监测中心静脉的压力 3 静脉营养治疗 4 放置临时或永久性起搏器 5 静脉造影或经静脉的介入治疗 6 肿瘤病人化疗,导管类型,(1)单腔、双腔、三腔、四腔导管。 (2)带外鞘的肺动脉导管或同步频线导管。 (3)可长期使用的埋置式导管。,穿刺置管并发症,误穿动脉 气胸和血气胸 导管错位 心率失常 其他,导管留置并发症,导管堵塞 非血栓性42%（机械性因素或药物沉积） 血栓性58% 外在血栓：血管壁血栓、心房血栓、中心
2、静脉血栓 内在血栓：腔内血栓、导管顶端血栓和纤维素鞘,部分堵塞：能通过导管输液而不能回抽血 完全堵塞：既不能回抽血也不能输液,正确封管及导管肝素化能减少导管相关性血栓的发生，但不能杜绝。 一线方案：压力性冲管、血栓溶解酶灌注溶解和机械性取栓 二线方案：导管更换和纤维素鞘剥除术,导管感染,中心静脉导管相关感染是指导管的全身或局部感染的统称，占医院感染60 以上。 对需长期治疗的患者，反复血管内置管部位受限制，从而影响整个医疗方案； 还可迅速引起其他严重后果，如心内膜炎、骨髓炎及化脓性血栓性静脉炎等等。,局部感染（17%-45%）是指发生在导管局部皮肤或组织，包括置入部位以外的感染、腔隙感染及隧道
3、感染。 全身导管相关感染又称导管相关血流感染(CRBSIs)，标准是有全身症状和无其他明显感染来源，且外周血培养及对导管部分半定量及定量培养分离出相同的病原体。,(1)操作熟练程度。 (2)护理不当。 (3)留置时间留置时间过长，一般留置时间为15- 30 d，最长不能超过3个月。 (4)抗病能力。,导管脱出、裂断,由于颈部活动度大，出汗易使贴膜失去黏性，穿衣和睡眠中不慎易将导管拉出等均是导管脱出的原因。,中心静脉导管护理,1 保持导管通畅，观察输液速度，避免管路打折及脱落。 2 防止发生局部穿刺处感染。 3 导管的固定导管的固定牢固 ，应每班检查导管的深度，避免导管脱出或推入。 4 预防发生
4、空气栓塞。,因上腔静脉压力较周围静脉压低24mm水柱，血容量不足或深吸气时可降低至0甚至负压，易使空气进入形成气栓甚至突然死亡，所以输液过程中应及时更换补液或封管，严禁液体流空。,封管,保证管道内有液体充盈，输液后封管时应注意使导管全程均有抗凝剂。 抽取稀肝素水5 ml正压封管，封管液余1 ml时边推边退针，以保持管内正压，避免导管末端形成血栓。 当导管发生部分阻塞时，可采用尿激酶1000 uml 35 ml封管35 h，待血块松动后用力回抽，切忌将血栓推入血管内。,封管要点,封管液：稀肝素 肝素浓度：100u/ml 配制方法：1.6ml肝素（10000U）加入100mlNS中，即100U/m
5、l。保存时间：12h,输液护理要点,静脉推注药物时与浅静脉静推注药物相比，速度应慢，因导管近右心房，推注药液过快，易引起心律失常。严格注意输入脂肪乳剂、血浆或血制品因可形成纤维粘连阻塞导管，充分冲管。,输液护理要点,采用双腔管时，因1次封管抗凝作用仅可持续12 h左右，所以两个管头要交叉使用以减少血凝。 严防患者自行拔管。,中心静脉导管拔除准则,拔管前护理 病人取仰卧位或垂头仰卧位 当病人脱水时避免拔管 导管拔出时嘱病人屏住呼吸 碘伏消毒敷料贴范围,中心静脉导管拔除准则,拔管后护理 用3个手指或无菌纱布块压在拔管后的皮肤切口上 拔管后外涂抗生素软膏 不要过度按压或用力摩擦颈动脉 密封切口12
6、h 拔管后病人需静卧30 min,人工气道管理,人工气道概述,人工气道：是指经口、鼻或直接经气管置入导管而形成的呼吸通道，以辅助患者通气及进行肺部疾病的治疗。人工气道最基本的要求：定位、通畅性、封闭性,建立人工气道的目的,保证呼吸道的通畅； 保护气道，预防误吸； 便于呼吸道分泌物的清除； 为机械通气提供封闭通道。,建立人工气道的指征,上呼吸道梗阻口鼻腔或喉部损伤 气道保护性机制受损昏迷、麻醉时，正常生理反射抑制，气道保护性机制受损，易发生误吸及分泌物潴留 气道分泌物潴留咳嗽反射、吞咽反射受损时，气道分泌物潴留 实施机械通气,紧急建立人工气道的指征,心跳骤停 深昏迷 呼吸衰竭或呼吸停止 严重气道
7、痉挛、气道异物梗阻 误吸或有误吸危险 难以控制的上呼吸道出血 急性上呼吸道梗阻 镇静过深 意外拔管,常见人工气道,不确定人工气道 手法开放气道 口咽通气道 舌后坠导致的上呼吸道梗阻 癫痫大发作或抽搐 鼻咽通气道 舌后坠导致的上呼吸道梗阻 面罩呼吸球人工呼吸 喉罩 气管食管联合通气管确定人工气道 气管插管 气管切开,气管插管,经口气管插管术：最经典最常用的插管方法， 也是快速建立可靠人工气道的方法。,人工气道建立对机体的影响,人工气道建立后，改变了正常的气体通道，使部分上呼吸道的正常生理功能丧失，如呼吸道对吸入气的加温、加湿作用和部分防御功能。另外，气管插管或气管切开，均可产生一系列并发症，有些
8、可直接威胁患者生命。,人工气道的并发症,口腔感染 切口出血、感染 气道粘膜的损伤 气管狭窄 气道出血 鼻窦炎 肺炎,声嘶、声带水肿 纵膈气肿 皮下气肿 气管食管瘘 脱位 气道阻塞 漏气,人工气道患者的管理,人工气道的固定 人工气道的湿化 吸痰 套囊管理 感染的管理 沟通交流,人工气道的固定,成年男性插管深度22-24cm 女性21-23cm 未成年人插管深度参考公式年龄/212,意外拔管的防范,意外拔管是指无拔管指征的患者，人工气道意外脱出。常见原因： 患者烦躁或意识不清而意外拔管 固定不当 呼吸机管道牵拉 气管切开管过短,意外拔管的防范,正确的固定气管插管或气管切开管，每日检查，并及时更换固
9、定胶布或固定带，气管切开管应系方结，固定带应系紧，与颈部的间隙不超过两指。 每日检查气管插管深度。 颈部较短的肥胖患者宜选用较长的气管切开管。 烦躁或意识不清的患者宜用约束带将其手臂固定，防止拔管。 呼吸机管道不宜固定过牢，应有一定活动范围，以防患者活动时导管被牵拉脱出。 良好的镇静。 病人教育。 一旦发生意外拔管，观察患者的呼吸和血氧饱和度，若呼吸困难或血氧饱和度下降，应立即简易呼吸囊面罩加压給氧，重建人工气道。,人工气道的湿化,保证充足的液体入量呼吸机的加温湿化器人工鼻间断推注法 气道内持续滴注湿化液 气道冲洗 雾化吸入,微型射流式雾化器,人工鼻,特殊温湿器(加热导线型）,人工鼻,人工气道
10、的湿化,湿化液的选择：蒸馏水、生理盐水、0.45%盐水 、1.25%碳酸氢钠湿化液的温度应：保持在32-36湿化液的量及速度 湿化液量取决于室温、体温、空气湿度、通气量大小、患者吸入气量的多少、痰液的量和性质等因素，以每日不少于250ml，速度以10-20ml/h为宜。,人工气道湿化的标准,湿化满意：分泌物稀薄，能顺利通过吸引管，导管内没有结痂，患者安静，呼吸道通畅；湿化不足：分泌物黏稠(有结痂或黏液块咳出)，吸引困难，可有突然的呼吸困难，发绀加重；湿化过度：分泌物过分稀薄，咳嗽频繁，需要不断吸引，听诊肺部和气管内痰鸣音多，患者烦躁不安，发绀加重。,吸痰,吸痰是一种具有潜在损害的操作，应掌握吸
11、痰的临床指征，而不应把吸引作为一个常规，同时尽量鼓励病人自己把分泌物咳出。吸痰指征： 出现咳嗽、呼吸增快、呼吸困难； 出现血压升高，脉搏增快； 观察到气道内有分泌物； 听诊有啰音，呼吸音增粗或杂乱，呼气音延长； 机械通气时气道峰压升高； PaO2 、Sao2 降低等。,吸痰,有效吸痰指征：呼吸音改善；气道峰压降低；潮气量增加； PaO2 、Sao2改善。吸痰相关并发症主要有：低氧血症、肺不张、支气管痉挛、心律失常、颅内压增高和气道损伤。,气道吸引的新观念,无确切证据显示气道内滴入生理盐水可促进人工气道的抽吸，相反，可引起低氧血症、细菌下呼吸道移植，出现肺部感染。与浅吸引相比，深吸引所致的SPO
12、2下降、收缩压升高、脉搏增快、黏膜出血的发生率明显高于浅吸引。使用封闭式吸痰有效降低吸痰过程中患者肺容量的损失，维持患者吸痰过程中较好的氧合和相对稳定的血流动力学，简化吸痰过程，节省时间和人力，减少污染途径。,防止气道阻塞,人工气道有效湿化 。有效吸痰。对于气管插管和气管切开造口置管患者，注意有无套管脱落和异物堵塞。一次性套管扭转是机械通气护理不当的严重并发症，易引起患者窒息，应引起高度重视。气管造口置管患者如为金属套管，要注意定时清洗消毒内套管 。使用呼吸机病人如果遇到翻身时，避免气管导管过度的牵拉扭曲而导致气道阻塞。气道阻塞除上述原因外，还有其他因素，如气道大出血、呕吐物误吸，或由气管食管
13、瘘引起的误吸、针头的坠入等 。,套囊管理,设置在气管导管和气管套管前端的外壁的防漏装置 。 目的： 施行控制呼吸或辅助呼吸时，提供无漏气的条件； 防止呕吐物等沿导管与气管壁之间的空隙流入下呼吸道(误吸)； 防止吸入全麻药从麻醉通气系统外逸，维持麻醉平稳。建立人工气道需要长期机械通气病人，套囊的管理也是一项重要措施。目前对套囊的充气、放气和套囊处理的技术在各医院和医务人员之间很不统一 。,套囊管理,套囊管理,现有高容积低张力型、低容积高张力型、自充式泡沫套囊，其中以高容积低张力型最常见。套囊压力过大会造成气管黏膜毛细血管血流减少或中断而出现黏膜坏死；压力过低则出现误吸和漏气。套囊充气技术有固定注
14、气法、手指感觉法、最小漏气技术法、最小闭合容积法。目前推荐采用最小漏气技术法或最小闭合容积法，应根据患者实际情况选择。,套囊管理,宜尽量采用高容低压套囊，或采用带有双套囊的导管，交替使用减少气管黏膜局部压迫。气囊充气时，最好能用测压装置测量其内压力，把压力控制在2.45kPa (18mmHg)以下为宜 。 进食时，气囊要充气，以防吞咽的食物或液体误入气管引起阻塞或吸人性肺炎。只要医疗上一有适应证，就持续的放松套囊和改变到无套囊气管切开套管。,套囊管理,定期套囊放气有以下几条指征：评价套囊的漏气情况。 为了廓清上呼吸道的分泌物。 为了允许病人发声。 在气管插管、心跳呼吸停止、外科手术后为了重新评
15、价病人的气管扩张情况。,套囊管理,目前提倡放气囊时必须应用清除气囊滞留物的技术。推荐在套囊放气时施加正压以防止滞留物的吸入。方法：,断离通气机 ，借助简易呼吸器 不断离通气机，适当调大潮气量 声门下负压吸引技术 采用特殊气管导管,感染的管理 待气管如血管,病室环境。 尽量选择一次性物品。 加强口腔护理。 吸痰严格无菌操作。 呼吸环路的更换。 分泌物、管路的细菌培养。 预防返流、误吸。 切开处局部护理。,引流管的管理,引流管的种类,二、引流的历史和现状,1882年 把纱布放在橡皮鞘内以避免粘连，即第一根烟卷引流,概念形成于公元前15世纪，但真正的外科引流是从使用导管开始的。,四、临床常见的引流管
16、,引流管,脑室引流管,胸腔闭式引流管,尿 管,T形、U形引流管,各种切口引流管,胃肠减压管,腹腔引流管,造瘘管,五、常见的并发症及对策,（一）脱出-非计划性拔管（UEX）,研究调查：在lCU，UEX的发生率顺位是：胃管气管插管静脉 插管尿管引流管。 原因：1、固定不牢2、患者（1)烦躁、昏迷：患者不适及烦躁、意识不清 时拔管率是875。（2）防范意识差：疏忽大意3、有效的沟通不到位4、护理人员：人力不足（研究显示7941的非计划性拔管发生在夜间）、护理措施不到位制度落实不足5、管道过短：6、其它：气囊注水过少、破裂、注入空气,例：胃管脱出的鱼骨图,危 害,1、局部血肿、压迫 2、胃管-吻合口愈合不良 3、T形管-胆汁性腹膜炎 4、腹腔管-胰腺组织坏死加重 5、增加患者的费用，延长患者住院天数，甚至导致死亡。,
