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1、2018/9/9,1,危重病人的营养支持 Nutritive support of critical patient,危重病医学,二十世纪医学的重要成就,营养支持 抗生素 输血技术 重症监护与支持 麻醉技术 免疫调控 体外循环 from Sabiston Textbook of Surgery,2018/9/9,宁医附院ICU,2,内容概要,临床病人营养不良的发生率及危害 临床营养状态评定 营养不良的类型 创伤应激感染后的神经内分泌与代谢改变 营养支持的时机、途径、方法 危重病人营养支持的监测,2018/9/9,宁医附院ICU,3,营养不良的发生概况,25-50%的住院病人入院时有营养不良，其
2、中25-30%在住院期间发展为重度营养不良。 25%的感染并发症与营养不良有关。 5%的住院死亡率与营养不良有关。,2018/9/9,宁医附院ICU,4,危重病人是营养不良的高危人群，但营养支持情况欠佳,营养不良 45%100% 营养支持 1467 E N 3392 ICU病人应用营养支持的情况 （ESPEN 2002）,2018/9/9,宁医附院ICU,5,2018/9/9,宁医附院ICU,6,呼吸系统疾病营养不良发生率 在25%-74%1-3,1。呼吸系统疾病的营养支持 临床肠外与肠内营养2000年版482页 2。 Mcwhirter JP. Incidence and recogniti
3、on of malnutrition in hospital. BJM 1994;308:945-948 3。陈良安，危重患者机械通气时的营养支持 肠外肠内营养分会成立大会（2004年. 北京）论文汇编54页,2018/9/9,宁医附院ICU,7,营养不良对呼吸系统的影响1,3-7,4.Lubos Sobotka, 临床营养基础,第二版P177 5.林江涛,缓解期慢性阻塞性肺疾病患者的营养状态与营养治疗,中华结核和呼吸杂志 1996;19:5 261-264 6.罗显荣,机械通气患者的营养不良,国外医学呼吸系统分册1989;9:3 121-122 7孙志慧,肠内营养支持对老年呼吸衰竭患者呼吸功
4、能的影响,营养学报,2002;24:3315-317,外科手术患者营养不良的后果,伤口愈合延缓 手术并发症增加 感染增加 住院时间延长 医疗费用升高,2018/9/9,宁医附院ICU,8,营养不良和预后不良呈正相关,2018/9/9,宁医附院ICU,9,ICU病人前瞻性研究 (n=129): 营养状况（通过对白蛋白，身高/体重比的评价）,Giner et al: Nutrition, 12 1996,并发症,未出院(四月以后),营养状况良好 营养不良,营养状况良好可减少ICU并发症的发生,缩短住院时间,2018/9/9,宁医附院ICU,10,营养支持的基本概念,通过消化道以内或以外的各种途径及
5、方式为病人提供全面、充足的机体所需的各种营养物质，达到预防或纠正热量-蛋白质缺乏所致营养不良的目的，从而增强病人对疾病的抵抗力和耐受性，促进病人康复。,基本营养物质,糖：供给能量和构成组织细胞的基本成分。 脂类：氧化供能和构成生物膜的主要成分。 蛋白质：构成生命体的主要成分，维持组织生长、更新和修复，氧化供能。 维生素：调节各种营养物质的代谢、促进生长发育、维持正常生理功能。 矿物质：机体需要量甚微但具有生理意义，又称微量元素,2018/9/9,宁医附院ICU,11,营养支持的目的,2018/9/9,宁医附院ICU,12,临床营养支持,维持氮平衡 保持瘦肉体,维持细胞正常代谢 支持组织器官功能
6、 参与机体生理功能 修复组织器官机 能,促进病人康复,2018/9/9,宁医附院ICU,13,基本概念,能量消耗,基础能量消耗（BEE） 静息能量消耗（REE）代谢能量消耗（MEE） 总能量消耗（TEE）,能量代谢:能量释放、转移和利用的过程,2018/9/9,宁医附院ICU,14,能量的计算 Harris-Benedict 多元回归公式 BEE（男性）=66.47+13.75W+5.0033H-6.755A BEE（女性）=65.09+9.46W+1.85H-4.676A 其中，W表示体重（kg），H表示身高（cm），A表示年龄（岁）。 热量需要为2530kcal/kg,蛋白质1.01.5g
7、/kg,热氮比125150kcal/kg比1g.,间接测热仪（代谢车）通过测定吸入气和呼出气中氧和二氧化碳浓度，计算出机体一定时间内所消耗的氧气和产生的二氧化碳，从而推算出产生的热量即能量消耗。,2018/9/9,宁医附院ICU,15,2018/9/9,宁医附院ICU,16,间接测热法：通过测定氧耗及二氧化碳产量来间接计算代谢率。是现代临床的金标准。,病人营养状况评价,评价内容: 病史调查：疾病史、饮食摄入变化等 体格检查：体重变化、肌力、三头肌皮摺厚度等 实验室检查：肌酐身高指数、血清蛋白、氮平衡、免疫功能测定等 目前疾病与营养的需求- 综合评价病人的营养状况及营养支持的应用,2018/9/
8、9,宁医附院ICU,17,2018/9/9,宁医附院ICU,18,三头肌皮皱厚度(TSF:mm)：反映脂肪存储量 上臂肌围(MAC:cm) 代表全身肌肉的状况。 MAC(cm)=上臂周长(cm)-0.314TSF,2018/9/9,宁医附院ICU,19,肌酐/身高指数(CHI) 从肾脏排泄的肌酐量和体内肌肉量直接相关。 肌酐身高指数（%）=,24小时实际排泄肌酐量(mmol) 标准24小时尿肌酐排泄量（mmol),（由标准量表查得）,血浆蛋白测定 白蛋白(ALB)：半衰期长，约为18天。 转铁蛋白(TRF)：肝脏合成的球蛋白，具有运输铁的作用，半衰期8天。 视黄醇结合蛋白(RBP)/甲状腺素结
9、合前白蛋白(TBPA)：半衰期短，TBPA为2-3天，RBP为12小时。,2018/9/9,宁医附院ICU,20,氮平衡测定 氮平衡 =24小时摄入氮量 24小时总氮丧 失量 免疫功能测定 营养不良能影响机体的细胞免疫功能。 1.淋巴细胞总数（TLC）：淋巴细胞总数= 白细胞 总数淋巴细胞百分率 2.补体水平测定：应激时C3正常或升高。,2018/9/9,宁医附院ICU,21,营养不良的类型,蛋白质营养不良 蛋白质能量营养不良 混合型营养不良,2018/9/9,宁医附院ICU,22,2018/9/9,宁医附院ICU,23,创伤或感染后的代谢反应,基本代谢反应可归纳为下列四个方面： 1、能量代谢
10、增高。 2、蛋白质（氨基酸）分解代谢加速。 3、糖代谢紊乱。 4、体重下降。,2018/9/9,宁医附院ICU,24,能量代谢的增高与创伤 程度的关系,Wilonor的研究表明，在腹腔感染时，能量的需要量可增加50%。（见图）,2018/9/9,宁医附院ICU,25,2018/9/9,宁医附院ICU,26,代谢率变化百分率,115,110,100,50,70,80,10,60,90,30,40,0,20,-5,-10,-15,70,70%,60%,50%,40%,10%,20%,30%,正常,烧伤面积,多发创伤,严重感染,长骨骨折,腹膜炎,中小手术后,中度禁食,创伤或感染后外科病人的能量需要变
11、化,蛋白质分解代谢加速,创伤后肌肉组织分解（分解合成） 自噬现象：分解激素增加导致机体蛋白分解加剧，出现自身相噬现象。 支链氨基酸减少，芳香族氨基酸增多，谷氨酰胺显著下降。 负氮平衡,2018/9/9,宁医附院ICU,27,正常人,手术后,死亡,感染+创伤,存活,禁食四天,腹部感染,10,15,20,5,细胞内,Gln,mmol/L,创伤/感染后重病人细胞内谷氨酰胺（GLN）的变化,糖代谢紊乱,创伤/感染后的糖代谢紊乱与内分泌变化有明显关系。创伤后的病人常可以观察到血液中一系列激素的增高。 肝糖元异生作用加速，糖的生成增加2-3倍，不被胰岛素抑制，导致血糖升高。,2018/9/9,宁医附院IC
12、U,29,2018/9/9,宁医附院ICU,30,创伤/感染,内分泌改变,皮质激素,肾上腺素,胰高糖素,代谢性疾病,胰岛素,内分泌代谢性改变的关系,儿茶酚胺,胰岛素抵抗,脂肪代谢紊乱,创伤后病人由于肌肉组织和脂肪组织的消耗增加，体内分泌环境改变，脂肪动员加速，血浆游离脂肪酸和甘油增高，导致组织被脂肪浸润。 体重下降，以中等度创伤的胃大部切除术为例，手术后7天时体重下降可达3kg左右。,2018/9/9,宁医附院ICU,31,营养支持的时机,1、水、电解质与酸碱平衡紊乱基本纠正。 2、休克复苏后，循环、呼吸功能趋于稳定。 3、临床无大出血情况。 4、血糖平稳或能在胰岛素控制下趋于平稳。 5、肝、
13、肾衰竭经过初步处理或经血液净化治疗趋于稳定；胆道梗阻解除。,2018/9/9,宁医附院ICU,32,危重病人营养支持指南(2006年5月),推荐意见1：重症病人常合并代谢紊乱与营养不良，需要给予营养支持。（C级） 推荐意见2：重症病人的营养支持应尽早开始。（B级） 推荐意见3：重症病人的营养支持应充分考虑到受损器官的耐受能力。（E级）,2018/9/9,宁医附院ICU,33,临床营养支持路途的选择,能量/蛋白质摄取不足的病人,2018/9/9,宁医附院ICU,34,胃肠道功能,有,无,肠内营养,肠外营养,长期：胃造口空肠造口,短期：鼻胃管鼻肠管,胃肠功能,正常,整蛋白营养,要素膳,受损,正常饮
14、食,不耐受 不足,PN补充,正常饮食,整蛋白型营养,短期,长期或限水,周围静脉,中心静脉,胃肠功能恢复,有,无,危重病人营养支持的方法,肠外营养PN (parenteral nutrition) 肠内营养EN (enteral nutrition),2018/9/9,宁医附院ICU,35,2018/9/9,宁医附院ICU,36,肠 内 营 养 Enteral nutrition,EN,2018/9/9,宁医附院ICU,37,1790年，经鼻胃途径喂养吞咽肌麻痹1901年设计一种在管的远端附有金属小囊的十二指肠橡皮管，置于胃后，一旦进入十二指肠即可喂养。1957开发宇航员的肠内营养，研制一种化学
15、成分明确的肠内营养或称要素肠内营养（elemental diet,ED)。因其成分不需消化即可吸收的单体物质（氨基酸，单糖，必需脂肪酸，矿物质及维生素）。,2018/9/9,宁医附院ICU,38,1980年Hoover等证实术后早期空肠喂养的营养效益。以水解蛋白为氮源基础的二肽、三肽、氨基酸所组成的肠内营养剂，也可经肠吸收。以完全蛋白为氮源的肠内营养剂，已成为近代肠内营养的主要氮源。,2018/9/9,宁医附院ICU,39,肠内与肠外营养的演变,肠内营养肠外营养,氧化,70年代 90年代 现在,产生的 14CO2 mol/克组织,Scheig,R. Philadelphia(1968)39-46,胃肠道的生理功能,消化吸收功能 免疫器官 屏障功能 分泌功能,2018/9/9,宁医附院ICU,40,化学屏障 消化液，消化酶免疫屏障 GALT, IgA, Kuffer细胞机械屏障 完整上皮，蠕动，粘液生物屏障 肠道原籍菌,肠粘膜屏障损害的原因,创伤、烧伤、感染、出血 激素、细胞因子释放 高代谢状态 肠粘膜组织低灌注、缺氧、再灌注损伤 粘膜通透性 细菌易位 分解代谢 组织利用GLN 血GLN浓度下降 肠粘膜细胞GLN缺乏 肠粘膜屏障功能 长期禁食和TPN 肠绒毛萎缩，肠粘膜变薄，粘膜更新修复能力及肠道免疫功能下降 细菌易位 广谱抗生素 肠道菌群失调 致病菌繁殖,
