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1、哮喘控制的 初始维持治疗和长期维持治疗,浙江大学医学院附属第二医院 浙江大学呼吸病研究所 沈华浩,问题一： 什么时候应该开始规则的维持治疗？,支气管哮喘防治指南(中国) 2008版,对以往未经规范治疗的初诊 哮喘患者，应选择第2或第3级治疗方案，即 控制性药物治疗，加 首选单用ICS，或 首选ICSLABA联合治疗 按需使用短效2受体激动剂治疗,呼吸病学分会哮喘学组，中华结核和呼吸杂志。2008；31：177,GINA(NIH/WHO) 2007指南,未经治疗的，具有持续性哮喘症状 的患者的初始治疗是第2或第3级治疗方案，即 控制性药物治疗，加 首选单用ICS，或 首选ICSLABA联合治疗
2、按需使用速效2受体激动剂治疗,GINA 2007 update. www.ginasthma.org,NAEPP(U.S. NHLBI) 2007指南,对于当前未长期使用控制药物的患者(12岁)，推荐规则的控制治疗开始用于轻度持续性哮喘 症状2天/周，但不是每天都有 夜间憋醒3-4次/月 缓解用药2天/周，但不是每天都有，任何一天不超过1次 正常活动轻度受限 肺功能FEV180%预计值，且FEV1/FVC正常 发生需要口服激素治疗的急性加重2次/年,NAEPP expert report 3. http:/www.nhlbi.nih.gov,BTS/SIGN(U.K.) 2007指南,考虑具有
3、以下任一特征 的哮喘患者(12岁), 开始进行规则的预防治疗 使用吸入性短效2激动剂3次/周 症状3次/周 憋醒1晚/周 过去2年内发生过1次需要口服激素治疗的急性加重,http:/www.brit-thoracic.org.uk,需要初始维持治疗的患者,以往未经规范治疗或未经治疗，具有持续性哮喘症状 日间症状：喘息，胸闷，气急，咳嗽，活动受限 夜间憋醒 缓解用药 诊断为轻度持续性哮喘 以往1-2年内有需口服激素治疗的急性加重史,问题二： 如何开始规则的维持治疗，才能更好达到哮喘控制？,未控制哮喘的初始维持治疗：4项随机研究的综合分析,数据来源 3项美国多中心、为期12周的随机双盲平行分组研究
4、，和 GOAL研究中第一层患者治疗1-12周的数据 研究对象：哮喘患者 1525名， 12岁，且哮喘病史6月，且FEV1可逆性15% 在过去1月内只使用短效2激动剂 GOAL研究中第一层患者既往未使用过激素 研究治疗 舒利迭50/100 bd vs 氟替卡松100 bd 治疗12周,NC Barns. Respiratory Medicine 2007;101:2358,患者基线时哮喘未控制的表现,在基线时，大多数患者有2项或3项的GINA定义的哮喘指标未得到控制 2项哮喘指标未控制的患者 FP组：FEV180.32%预计值 SFC组：FEV178.2%预计值 3项哮喘指标未控制的患者 FP组
5、：FEV166.67%预计值 SFC组：FEV165.89%预计值,NC Barns. Respiratory Medicine 2007;101:2358,导入期间，每天 使用急救药物1次,中/重度气流受限,导入期间，每天 症状评分1分,舒利迭治疗3个月使更多患者达到哮喘控制,根据基线时哮喘表现区分的患者亚群,P=0.019,P0.001,达到哮喘良好控制的患者比例(%),舒利迭 50/100,丙酸氟替卡松 100,NC Barns. Respiratory Medicine 2007;101:2358,舒利迭使患者更快达到哮喘控制,舒利迭 50/100,丙酸氟替卡松 100,2项哮喘 指标
6、未控制,3项哮喘 指标未控制,达到首个哮喘良好控制周的中位时间(天),*,*,* 与丙酸氟替卡松相比，P=0.004 * 与丙酸氟替卡松相比，P0.001,NC Barns. Respiratory Medicine 2007;101:2358,根据基线时哮喘表现区分的患者亚群,舒利迭对哮喘指标的改善幅度更大,NC Barns. Respiratory Medicine 2007;101:2358,患者(%),调整后的mPEF 与基线的平均改变(L/min),22.7,43.2*,40.4,66.4*,mPEF,100%无急 救用药天,100%无夜 间憋醒天,75%无 症状天,2项哮喘指标未控
7、制,3项哮喘指标未控制,舒利迭 50/100,丙酸氟替卡松 100,* 与丙酸氟替卡松相比，P0.001 与丙酸氟替卡松相比，P=0.015 与丙酸氟替卡松相比，P=0.002,*,*,*,80 60 40 20 0,80 60 40 20 0,mPEF,100%无急 救用药天,100%无夜 间憋醒天,75%无 症状天,根据基线时哮喘表现区分的患者亚群,轻度持续性哮喘的初始维持治疗： 加拿大多中心，随机双盲研究,研究对象：哮喘患者 12岁 FEV180%预计值 仅使用SABA，哮喘仍未控制 研究治疗24周 舒利迭50/100 bd (n=253) vs 氟替卡松100 bd (n=263) 疗
8、效终点 主要终点：清晨PEF 无症状天数，不使用急救用药天数,PM Renzi. ATS2005 Abstract A628,舒利迭治疗7天 即显著改善肺功能，与单用丙酸氟替卡松相比，差异具有显著性,舒利迭更快，更大幅度改善肺功能,PM Renzi. ATS2005 Abstract A628,%,无症状天数,无缓解用药天数,舒利迭 50/100,丙酸氟替卡松 100,舒利迭治疗7天 即显著改善患者症状，与单用丙酸氟替卡松相比，差异具有显著性,舒利迭更快，更大幅度改善哮喘症状,PM Renzi. ATS2005 Abstract A628,对9项随机对照研究的系统性综述分析结果显示，以ICS/
9、LABA为哮喘初始治疗，与基线相比： FEV1 0.21L (95%CI 0.12 0.30) 结果有利于ICS/LABA mPEF 21.4L/min (95%CI 15.36 27.45) 结果有利于ICS/LABA 无症状日 10.74% (95%CI 1.86 19.62) 结果利于ICS/LABA 症状评分 0.31分(95%CI -0.48 -0.13) 结果有利于ICS/LABA,PG Gibson. Current Opinion in Pulmonary Medicine 2006;12:48,ICS+LABA在FEV1、mPEF、无症状日、 症状评分改善均优于单用ICS,舒
10、利迭初始维持治疗使更多患者，更快达到指南定义的哮喘控制,初始维持治疗用药：ICS/LABA单用ICS,问题三： 应该如何评估“达到哮喘控制”？,GINA2006: 哮喘控制水平分类,GINA 2006 update. www.ginasthma.org,AIRAP2：近半数患者同时有多项哮喘指标未得到控制,AIRAP2 data, presentation in 2008ATS,患者(%),同时有3项的评估指标未控制,Clark et al. Eur Respir J 2002,GOAL研究：基线时，大多数患者因同时有多种原因而哮喘未控制,5%,53%,4%,16%,14%,2%,4%,PEF
11、80%,2激动剂的使用,症状,20,60,急救药物 的使用,0,达到哮喘控制的比例,未达到哮喘控制的比例,Clark et al. Eur Respir J 2002,40,80,PEF,症状,夜间憋醒,GINA / NIH 复合标准,Randomised, not well controlled population, all strata combined,100,未达到控制患者(%),使用单个指标会高估哮喘控制水平,GOAL研究数据分析：使用单个指标会高估哮喘控制水平,时间周(舒利迭组),累计达到控制的患者比例(%),无夜间憋醒 无急救用药使用 清晨PEF80%预计值 无日间症状达到第一
12、个完全控制周,E.D. Bateman. Journal of Asthma 2007; 44:667,真正的哮喘控制意味着控制所有的指标,GINA2006的哮喘控制定义复合指标 无（2次/周）日间症状 无日常活动，包括运动受限 无夜间症状或因哮喘而憋醒 无（2次/周）需要缓解治疗 肺功能正常或接近正常 无急性加重,GINA 2006 update. www.ginasthma.org,第2阶段:,E.D. Bateman et al. Allergy 2008; 63: 932,以更严格的指标（完全控制）为治疗目标， 具有更好的哮喘控制稳定性,以更严格的指标（完全控制）为治疗目标， 患者有更
13、高的生活质量,舒利迭治疗52周时AQLQ总分平均值,未达到良好控制,良好控制,完全控制,5.4,6.1*,6.6*,n=90,n=101,n=110,第2层,* 对于所有各层， TC与WC相比，或WC与NWC相比， P0.001,E.D. Bateman et al. Eur Respir J 2007;29:56-63.,根据哮喘控制水平区分AQLQ评分,问题四： 达到哮喘控制后应该如何治疗？,GOAL研究：达到哮喘控制后原剂量药物维持治疗,舒利迭或丙酸氟替卡松,第1阶段,第2阶段,第阶段,随访 1 2 3 4 5 6 7 8 9 周 -4 0 4 12 24 36 48 52 56,第阶段
14、,Bateman et al, AJRCCM 2004; 170: 836,第二阶段： 继续使用达到完全控制时的剂量治疗 最大剂量治疗12周后仍不能达到完全控制，维持该剂量治疗直至研究结束 第二阶段时间为16周，28周或40周,E.D. Bateman. AJRCCM 2004;170:836,第2阶段:,达到完全控制的患者在绝大多数时间内能维持完全控制,E.D. Bateman et al. Allergy 2008; 63: 932,绝大多数时间内能维持完全控制,第2阶段:,达到良好控制的患者有1/3的时间为完全控制周,E.D. Bateman et al. Allergy 2008; 63: 932,1/3的时间为 完全控制周,100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0,0 5 10 15 20 25 30 35 40,第2阶段的周数,第2阶段达到哮喘 良好控制的患者比例(%),E.D. Bateman,et al.Allergy.2008;63:932,SFC组第1阶段末达到哮喘完全控制 SFC组第1阶段末达到哮喘良好控制,达到哮喘控制的患者绝大多数能维持哮喘控制,100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0,0 5 10 15 20 25 30 35 40,第2阶段的周数,
