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1、,乙状结肠癌,护理查房,病史,病例介绍,患者：21床，陈家桂，女性，66岁，已婚，2月前无明显诱因下出现腹痛腹泻于当地就诊对症处理后改善，症状反复，伴体重下降，纳差，四肢乏力入院。肠镜病理示结肠癌，此次入院拟手术治疗。既往身体健康，无烟酒嗜好，家族无肿瘤病史。,1、下腹部CT:降结肠肠管环形增厚2、肠镜检查病理示：乙状结肠腺癌 3、血常规：RBC2.56x1012/L,医学诊断：结肠癌,结肠气钡双重造影示降结肠环型狭窄，“苹果核”征,结肠气钡双重造影示降结肠环型狭窄，“苹果核”征,结肠癌 是发生于结肠部位的常见的消化道恶性肿瘤，占胃肠道肿瘤的第3位。发病多在40岁以后，男女之比为23：1。以4
2、0岁50岁年龄组发病率最高。,病因,饮食习惯 与少纤维、高脂肪饮食有关。 遗传因素 家族性结肠息肉病 癌前病变 结肠慢性炎性疾病、结肠腺瘤、晚期血吸虫病,病理特点,好发部位：乙状结肠、盲肠、升结肠、横结肠。 大体类型：肿块型、溃疡型、浸润型。 组织学分类：腺癌、粘液癌、未分化癌。 扩散和转移方式：直接浸润、淋巴转移（常见）、血行转移、种植转移。,临床表现,（一）早期症状：最早期可有腹胀、不适、消化不良样症状，而后出现排便习惯的改变，如便秘次数增多，腹泻或便秘，便前腹痛。稍后即可有粘液便或粘液脓性血便。 （二）中毒症状：由于肿瘤溃烂失血和毒素吸收，常可导致病人出现贫血、低热、乏力、消瘦、浮肿等症
3、状，其中尤以贫血、消瘦为著。,（三）肠梗阻表现：为不全性或完全性低位肠梗阻症状，如腹胀，腹痛（胀痛或绞痛），便秘或便闭。体检可见腹隆、肠型、局部有压痛，并可闻及亢强的肠鸣音。 （四）腹部包块：为瘤体或与网膜、周围组织侵润粘结的肿块，质硬 ，形体不规则，有的可随肠管有一定的活动度，晚期时肿瘤侵润较甚，肿块可固定。 （五）晚期表现：有黄疸、腹水、浮肿等肝转移征象，以及恶病质，直肠前凹肿块，锁骨上淋巴结肿大等肿瘤远处扩散转移的表现。,病程发展后因癌肿部位不同也有不同表现,（一）右半结肠肠腔较大，癌肿多呈肿块型，突出于肠腔，粪便 稀薄，病人往往腹泻、便秘交替出现，便血与粪便混合。临床特 点是贫血、腹部
4、包块、消瘦乏力，肠梗阻症状不明显；,（二）左半结肠肠腔较小，癌肿多倾向于浸润型生长引起环状狭 窄，且肠腔中水分已经基本吸收，粪便成形，故临床以肠梗阻症 状多见。,辅助检查,实验室检查： （1）大便隐血试验：可作为高危人群的初筛方法及普查手段。 （2）血液检查：CEA(癌胚抗原)测定对大肠癌的诊断有一定价值。,影像学检查:(1)X线钡剂灌肠或气钡双重对比造影检查：是诊断结肠癌的重要检查手术。影像学检查 （2）B超和CT检查 （3）内镜检查：可通过直肠镜、乙状结肠镜或纤维结肠镜检查，观察病灶的部位，并可在直视下获取活组织行病理检查，是诊断大肠癌最有效、可靠的方法。,结肠气钡双重造影示降结 肠环型狭
5、窄，“苹果核”征,治疗,结肠癌根治性手术,（1）右半结肠切除术适用于盲肠、升结肠及结肠肝曲部的癌肿。切除范围：回肠末端1520公分、盲肠、升结肠及横结肠的右半，连同所属系膜及淋巴结。肝曲的癌肿尚需切除横结肠大部及胃网膜右动脉组的淋巴结。切除后作回、结肠端端吻合或端侧吻合（缝闭结肠断端）。 （2）左半结肠切除术 适用于降结肠、结肠脾曲部癌肿。切除范围：横结肠左半、降结肠、部分或全部乙状结肠，连同所属系膜及淋巴结。切除后结肠与结肠或结肠与直肠端端吻合。,结肠气钡双重造影示降结肠环型狭窄，“苹果核”征,结肠气钡双重造影示降结肠环型狭窄，“苹果核”征,结肠气钡双重造影示降结肠环型狭窄，“苹果核”征,（
6、3）横结肠切除术 适用于横结肠癌肿。切除范围：横结肠及其肝曲、脾曲。切除后作升、降结肠端端吻合。若吻合张力过大，可加做右半结肠切除，作回、结肠吻合。 （4）乙状结肠癌肿的根治切除 根据癌肿的具体部位，除切除乙状结肠外，或做降结肠切除或部分直肠切除。作结肠结肠或结肠直肠吻合。,结肠气钡双重造影示降结肠环型狭窄，“苹果核”征,结肠气钡双重造影示降结肠环型狭窄，“苹果核”征,术前肠道准备,（1）全肠道灌洗法 术前12-14h，3-4h内口服6000ml37度等渗电解质溶液,可加入 抗菌素,引起容量性腹泻。禁忌：肠根阻、年老体弱，合并心肾等重要脏器功能不全者 （2)2日准备法;术前2天进食流质，每日口
7、服15-20g硫酸镁或蓖麻油10-30ml(3)1日准备法 术前1日晚清洁灌肠，灌肠期间注意观察患者，若出现剧烈腹痛面 色苍白出冷汗立即停止操作术前12h禁食4h禁水(4)口服甘露醇法术前0.5-2h内口服20%甘露醇250ml，半小时后口服5%糖盐溶液 1000-1500ml/h.但甘露醇在肠道内胃细菌分解可产生在术中用电刀引发爆炸的气体,【住院经过】入院后予以二级护理，流质无渣饮食并积极进行术前准备。于2012年3月10日在全麻下行根治性左半结肠切除术，手术顺利。术后密切观察病人的命体征变化和伤口渗血情况；给予一级护理，禁食，吸氧，心电监护，静脉输液应用抗生素、补液及保持水、电解质平衡，止
8、血，营养，纠正贫血，补益气血对症处理。保留左侧腹腔引流管、留置导尿管通畅，并做好导管护理；给予心理护理，协助生活护理，指导病人术后早期活动；同时加强并发症的预防和观察。病人术后生命体征平稳，恢复良好，12日停用心电监护，13日拔出导尿管，能自行解尿；术后 第5d肠蠕动恢复，16日进食流质后无不适， 19日拔出腹腔引流管。,术后护理诊断,P1.有体液不足的危险 与术中失血、术后手术也可能有出血倾向和伤口引流量多有关。 P2.疼痛 与手术所致的组织创伤、腹部手术切口疼痛、导尿管的移动和牵拉有关。 P3.自立缺陷 与病人接受腹部大手术、日常生活不能自理有关。 P4.有感染的危险 与腹部伤口、腹部引流
9、管、留置尿管有关。 P5.康复知识缺乏 与病人未经历过手术，没有获得相关知识有关。,P6. 舒适的改变 与切口疼痛各种置管有关 P7.营养失调 低于机体需要量 与禁食水、癌肿慢性消耗，手术创伤有关,P1.有体液不足的危险 与术中失血、术后手术也可能有出血倾向和伤口引流量多有关。,I: 1）评估病人体液状况及术后有无出血，包括监测病人面色、皮肤弹性、口干情况，血压和心率，出入水量，伤口敷料及其引流量等。2）注意引流的色泽、性质和引流量，并正确记录。根据医嘱给予静脉输液或输血，并根据病情需要，及时追加液体输入量。,3）病人术后若有出血倾向，应及时通知医生，共同处理。,O:病人保持体液量平衡，表现为
10、血压和心率平稳，尿量30mlh.,P2.疼痛 与手术所致的组织创伤、腹部手术切口疼痛有关。,I:1）无休克病人，麻醉清醒后协助病人采取相对舒适的半卧位，可减少腹壁张力、有利于呼吸、并使渗出物局限。 2）术后经镇痛泵止痛如患者疼痛 剧烈也可遵医嘱给予止痛剂。,3）病人咳嗽排痰时，应协助用双手按压伤口，避免伤口震动引起疼痛。4）妥善固定导尿管及引流管，保持引流管通畅，避免引流管移动、牵拉所引起的疼痛。 6）观察病人使用镇痛剂的效果，其次是镇痛剂所带来的副作用，如呼吸、循环的抑制。,O:病人术后经镇痛泵止痛后， 疼痛明显减轻。,P3.自立缺陷 与病人接受腹部大手术、日常生活不能自理有关。,I:1)
11、注意病人的生活照料，加强头发护理、口腔护理、皮肤护理，协助咳嗽排痰等，以防止术后并发症。 2）留置导尿管期间，做好导尿管的护理，防止逆行性感染。,3）加强病情观察，以早期发现可能产生的并发症。 4）鼓励并协助病人早期活动，并逐步增加活动量。,O:病人术后得到悉心护理，自理能力逐步恢复，未发生任何并发症。,结肠气钡双重造影示降结肠环型狭窄，“苹果核”征,P4.有感染的危险 与腹部伤口、腹部引流管、留置尿管有关。,I:1）密切观察病人的体温变化。 2）遵医嘱合理使用抗生素。 3）及时更换伤口敷料，观察伤口愈合情况。 4）每天2次做好导尿管护理，更换引流袋时注意无菌操作。,O:病人体温逐步恢复正常。
12、导尿管于术后第3d拔除，能自行排尿，尿色清。伤口愈合好。,O:病人接受以上指导并能掌握。,P5.康复知识缺乏 与病人未经历过手术，没有获得相关知识有关。,I:1）指导病人注意休息，适当的户外活动，劳逸结合，逐渐恢复体力。同时保持良好的心理状态。 2）指导病人合理进食，摄入含足够能量、蛋白质和丰富维生素的饮食，有利于伤口愈合。初起少量多餐，从流质、半流质过渡到正常饮食。 3）擦浴时注意伤口局部保护。,I:1）保持病室环境安静床单位清洁干燥，协助病人变换舒适体位如半卧位，使身体放松。 2）妥善固定导尿管及引流管，避免引流管移动、牵拉所引起的疼痛。,P6. 舒适的改变 与切口疼痛各种置管有关,O:病
13、人无特殊不适主诉。,P7.营养失调 低于机体需要量 与禁食水 癌肿慢性消耗，手术创伤有关,I:1）术前应摄入高蛋白、高热量、高维生素易消化的少渣饮食。 2）必要时遵医嘱于少量输血、白蛋白以纠正贫血和低蛋白血症,3）根据病人病情术后48-72h肛门排气可喂食少许温开水若无不适可进流质饮食如米粥瘦肉汤；术后一周改为少渣半流质2周左右可改为少渣普食注意补充高蛋白、高热量、低脂高维生素饮食。,O:3.19日血生化RBC3.79x1012/L 白蛋白36.7,健康教育,1保持心情舒畅、生活规律、恢复自尊、自信、自强的信念。 2调节饮食，宜低脂、适当蛋白质及纤维素饮食，保持大便通畅。 3术后13个月勿参加重体力劳动，避免腹压上升。 4每36个月定期门诊复查 行化、放疗的病人，要定期检查血常规，当出现白细胞和血小板计数减少时，应及时暂停化、放疗。,Thanks!,
