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1、危重病人监测技术,邵逸夫医院ICU 庄一渝,课程目标,1. 了解ICU基本概念、收治范围和功能 2. 熟悉ICU病人常规监测内容 3. 掌握ICU常用监测技术 4. 熟悉危重病人评估方法及ICU护理记录 内容,加强监护病房 (Intensive Care Unit，ICU),“妈妈,爸爸住进了监护室,医生说随时有生命危险” “他早上去上班的时候还好好的,这是怎么回事?!我实在接受不了” “快!快!妈妈正在监护室抢救,医生说要切气管”,重症监护的历史与发展,1863 Florence Nightingale Dr. W.E Dandy 1927 第一间新生儿监护中心（Chicago) 50年代早
2、期 肺科监护室 60年代 专业监护人员需求,CCU的建立 70年代 各类监护协会相继成立 80年代 中国监护开始发展（协和医院） 1989年 ICU列为等级医院评审标准 2003年 中华护理学会重症监护专业委员会成立 2006年 中国重症加强治疗病房（ICU）建设与管理指南- 重症医学分会,ICU的基本功能,心肺复苏 呼吸道管理和氧疗 有创/无创血流动力学监测 脏器功能维护 全肠道外静脉营养 各种监测技术和操作技术 重病人转运,ICU病人来源,主要来于三条渠道： 出事现场转送到医院的危重病人； 急诊就诊的危重病人； 各科住院的危重病人。,收治对象,凡是各专科危重病人，发生呼吸、循环等重要器官急
3、性功能障碍或功能衰竭，随时可发生生命危险或存在潜在生命危险，需要给予生命支持，经抢救有望好转或治愈者，均应收治。,不适宜的收治对象,急性传染病病人 明确为脑死亡的病人 无急性恶化的慢性病病人 恶性肿瘤晚期病人 精神病病人及自然死亡过程中的老龄人 其他救治无望或因某种原因放弃治疗的病人,ICU转出指标,重要脏器功能恢复； 各种危重症象得到控制在24小时以上； 无救治希望的； 家属放弃治疗。,监护室常用监测技术,血流动力学监测 呼吸监测 神经系统监测 体温监测 肾功能监测 肝功能监测,血流动力学监测,什么是血流动力学监测?由一组专业监护人员通过有创或无创的手段对各种压力，波形，心排血量，动静脉血气
4、,氧合等数据进行测量和分析以判断病人的循环功能状态,循环系统监测方法的进展,BP CVP 无创心排HR PAWP TEE 食道超声ECG CO PrCO2局部 CO2UO,血流动力学监测,无创：心率与心律的监测；无创袖带血压监测；指氧饱和度监测；症状(胸痛，气急，乏力)；体征(意识状态，皮肤颜色与温度，紫绀，尿量)；体检(脉搏触诊，颈静脉压力，胸部视诊与触诊，听诊)；超声和心阻抗仪 有创：动脉血压监测；中心静脉压监测；肺动脉导管监测,无创性心排血量监测,多普勒超声检查 : 探头置于胸骨上切迹，朝向主动脉根部及主动脉瓣，测定升主动脉血流，及主动脉截面积，相应测得心输出量 . 食道超声法 : 探头
5、置放于食管内连续测定降主动脉内血流速度，提供一个连续评估心输出量的参考指标。 心阻抗图测定 法: 在心动周期中，随着心脏舒缩引起的血流动力学变化，组织的阻抗也随之变化。当心脏收缩时，血液由心脏射出，使血管充盈，管径增大，导致血液阻抗变小从而使组织的总电阻也稍有变小。当心脏舒张时，血液回流到心脏，血管弹性收缩，管径变小，血液电阻变大，组织总电阻亦增大。总电阻的变化随心动周期的变化而变化，因此电阻的变化可以反映血流量的变化。,床边监护仪须具备的功能,显示、打印和记录、图像冻结、24小时趋势图、 段分析 报警设置监测各项生命体征：心率、心律、呼吸、血压（有创或者无创血压）、指氧饱和度、体温等 储存和
6、记录病人的生命体征 分析计算监测参数：心律分析、血液动力学数据计算等,床边监护仪心律监护功能,提供心律失常分析和报警功能 必须先设定是否起博器植入，以免起搏脉冲计算入内 可以计算每分钟的室早 心律失常报警可以存储、回顾及打印,床边监护仪的呼吸监护功能,依靠心电图的电极片来感知胸廓的阻抗变化，显示呼吸的波形和数据 电极片的粘贴部位很重要，放在左下和右上的电极片是呼吸的感应电极片 如果病人以腹式呼吸为主，可以把左下的电极片放在左侧腹部起伏最明显处,成功心电监护的关键,减少皮肤阻抗 正确粘贴电极片 选择合适的导联 正确调整波形,成功心电监护的关键 -减少皮肤阻抗,粘贴电极片的地方用肥皂和水擦洗干净
7、不要用纯乙醇，以免使皮肤干燥而增加阻抗 干擦皮肤以增加组织的毛细血管血流，并除去皮肤的角质层和油脂 必要时剃除毛发 选择皮肤无破损，无任何异常的部位 用心电图备皮纸去掉死皮,成功心电监护的关键 -正确粘贴电极片,5导联和3导联 先把导线与电极片相连接，再把电极片贴在病人身上 粘贴电极片的部位：上：锁骨下或者上肢连接躯干的部位下：胸廓下缘或髋部 经常更换电极部位,成功心电监护的关键 选择合适导联,5导联心电图导线可以获得I、II、III、AVR、AVF、AVL、V导联心电图 3导联心电图连线可以获得I、II、III V导联心电图 最常用的是II导联心电图 II导联心电图感知的电极片是右上和左下的
8、电极片,正确调整波形,振幅：SIZE的调整 监护仪报警设置（病人自身心率30%上下） 选择记数准确的导联（高QRS，P，T波低于QRS的1/3) 波形的清晰度调整：FILTER（过滤）：降低了由于其他设备产生的伪差和干扰DIAGNOSIS（诊断）：显示一个未经滤波的ECG，显示最真实的ECG波MONITOR（监护）：用于正常监护状态中。可滤除掉可能导致误报警的伪差,心电监护时的常见故障,交流电干扰：可能原因为电极脱落、导线问题、导 电糊干裂、电源插座未插在专用插座上肌电干扰：可能因为电极放置在胸壁肌肉 过多的部位引起。基线漂移：可能因为病人活动，电极固定不良，监测模式选择错误引起 振幅过低：可
9、能原因为电极片太松，机器敏感度设置不合适等。,无创血压的监测,Korotkoff音听诊血压自动无创血压测定（NBP）,Korotkoff音听诊血压,血压表水银柱搏动显示收缩压与舒张压 测量时用于测量血压的肢体应与病人的心脏置于同一水平位 高于心脏水平：每1CM加上0.75MMHG低于心脏水平：每1CM减去0.75MMHG 注意：凝血功能差的病人皮肤破损病人同侧肢体输液病人 监测结果在休克和使用缩血管药物时不可靠休克病人SVR时，听诊有创压力差异大 休克伴SVR时，听诊与动脉内测压无大差异,自动无创血压测定（NBP）,应用震荡计法测量血压，搏动的动脉血产生震荡，并叠加在袖带充气后的压力上。在每个
10、压力水平上测到两次连续的震荡，然后将其分析获得动脉收缩压，舒张压及平均动脉压。 影响测量值的因素：病人移动，寒战，烦躁心律失常，极快或极慢的心率使用心-肺机动脉压力短时间内迅速变化严重休克或体温极低时肥胖和水肿病人,自动无创血压测定（NBP）,血压计袖带的选择袖带宽度为肢周长的40%（新生儿50%）肢周长（cm） 袖带 HP配置袖带 7.5-13 婴儿 12.0-17.5（ 6cm） 13-20 儿童 17-24（8.5cm）17-25 成人（小） 22-32（10.5cm）32-42 成人（大） 37-51cm（17cm）42-50 大腿,无创血压与有创血压,无创血压与有创血压数值可有5-2
11、0mmHg的差异（平均在14mmHg） 发现14mmHg以上的数值差异时无创：检查袖带大小及位置有创：检查管路（扭折，气泡，松动）* 检查三通（除去不必要的三通，打开通向病人的三通）* 检查波形传输* 检查换能系统（调零，检查导线，检查换能器,无创血压与有创血压,当上述措施无效时，检查与病人有关的问题* 低血容量* 血管收缩* 低温 除外技术因素，总是信任有创压力,有创血流动力学监测的基本装置,压力管道系统* 测压导管动脉测压管（A-Line）肺动脉导管（PAC）中心静脉导管* 测压管道特制，管壁硬，长度100cm， 尽量少的三通* 冲洗装置肝素盐水（5u/1cc），压力袋 （保持压力在300
12、mmHg）以维持 2-4ml/h的冲洗,有创血流动力学监测的基本装置,压力传感器（将压力信号转化成电子信号） 床边监护仪（接收电子信号并将压力波形和数值显示在示波屏上）* 有压力监测功能* 有记录，报警，储存，回顾，打印功能* 有心律失常分析功能,有创血流动力学监测,如何保证监测的准确？,换能器归零 换能器的位置 保证波形传输准确 监测管道与导管的护理 测量时的体位 正确的分析,换能器归零（Zeroing）,将整个监测系统调至标准，以除去大气压力对读数的影响 换能器置于零点处 关闭病人侧三通，将换能器通大气，按监护仪上的ZERO键，直至屏幕上出现0 调零常规每班一次,换能器的位置（Leveli
13、ng）,将水气交界处（通大气的三通）置于右心房水平（腋中线第四肋间） 换能器的位置改变，是临床上出现测量误差的常见原因 经常检查、调整换能器的位置应该列入护理常规,影响波形传输的因素,管道堵塞* 血栓* 管道中有血或气泡* 管道扭曲 管道太长 太多连接处 连接不紧密 换能器损坏,病人的体位,平卧床头抬高小于30度,如何判断波形传输的准确性,方波试验（Square Wave Test )打开压力记录走纸，使用快速冲洗装置冲洗管道秒钟以上并迅速复原，走纸上显示一个快速上升的方波，并快速下降低至基线以下（下降支）后再升至基线以上（上升支）。SBPDBP：下降支上升支消失。 管路中有血，气，导管顶端贴
14、壁，管道太软SBPDBP ：下降支上升支增加，管道太长或过多的三通，管道冲洗不勤,动脉血压（ABP）,血液在血管内流动时作用于血管侧壁的压力。 正常值：90-140/60-90mmHgMAP 85-90mmHg平均动脉压（MAP）=舒张压+1/3脉压意义：反映循环机能状态，是重要脏器灌注的指标,动脉压力波形的意义,收缩相：动脉压急骤上升至顶峰，然后血流经主动脉到周围动脉，压力波下降。SBP主要反映SV的大小 重脉切迹：主动脉瓣关闭，舒张期开始 舒张相：重脉切迹后波形振幅逐渐减弱至基线，最低点为舒张压。DBP主要反映外周阻力的大小,维持冠脉灌注 远端的动脉，舒张压会降低，收缩压上升。下肢血压比上
15、肢高20-30mmHg,中心静脉压（CVP/RAP）,上下腔静脉与右房交界处的压力 影响因素：*右心各腔的充盈与收缩力*血液容量与流速*血管弹性* 胸腔内压力 正常值：5-12cmH2O,中心静脉压（CVP）,右心室的前负荷 反映循环容量 反映心脏泵血功能 反映右心室的功能、瓣膜问题、肺高压反映心脏周围压力：心包炎症、心包填塞、气胸 间接反映左室功能：左心衰的晚期表现,中心静脉压（CVP）,CVP ：右心功能不全，容量过多，心包填塞，正压通气，气胸，连枷胸，腹腔压力，导管位置不当，零点位置错误缩血管药物应用 CVP ：心脏充盈不佳，血容量不足、周围血管扩张 CVP ，SV ：低血容量 CVP ，SV ：右心功能不全,深静脉置管,深静脉置管,颈外静脉,颈内静脉,锁骨下静脉,贵要静脉,肘正中静脉,头静脉,上腔静脉,CVC,PICC,肺动脉导管(Swan-Ganz)的适应征,
