《危重患者的护理》由会员分享，可在线阅读，更多相关《危重患者的护理（48页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、危重患者的护理,骨盆骨折,的护理,骨盆的解剖结构,的临床表现,1.血压下降或休克 严重的骨盆骨折伴大量出血时，常合并休克。,2.局部肿胀、压痛、畸形、骨盆反常活动、会阴部瘀斑。肢体不对称。,3.骨盆分离试验和骨盆挤压试验阳性 检查者双手交叉撑开病人的两髂嵴，使两髂嵴关节的关节面更紧贴，而骨折的骨盆前环产生分离，如出现疼痛即为骨盆分离试验阳性。双手挤压病人的两髂嵴，伤处仍出现疼痛为骨盆挤压试验阳性。,骨盆骨折,4.可合并腹膜后血肿和腹内器官损伤，若膀胱和尿道损伤可出现尿血；腹内器官损伤可出现急腹症状和休克症状。直肠损伤少见。,的临床表现,骨盆骨折,首先处理休克和各种危及生命的合并症，再处理骨折。
2、 1.非手术治疗 （1）卧床休息：骨盆边缘骨折、骶尾骨骨折应根据损伤程度卧硬板床休息34周，以保持骨盆的稳定。 （2）复位与固定：不稳定性骨折可用骨盆兜悬吊牵引、髋人字石膏、骨牵引等方法达到复位与固定的目的。 2.手术治疗 （1）骨外固定架固定术：适用于骨盆环双处骨折病人。 （2）切开复位钢板内固定术：适用于骨盆环两处以上骨折病人，以保持骨盆的稳定。,的处理原则,骨盆骨折,1.补充血容量和维持正常的组织灌注 （1）观察生命体征：骨盆骨折常合并静脉丛及动脉出血，出现低血容量性休克。应注意观察病人的意识 脉搏、血压和尿量，及时发现和处理血容量不足。 （2）建立静脉输液通路：及时按医嘱输血和补液，纠
3、正血容量不足。 （3）及时止血和处理腹腔内脏器损伤：若经抗休克治疗和护理仍不能维持血压，应及时通知医师，并协助做好手术准备。,的护理措施,骨盆骨折,2.维持排尿、排便通畅 （1）观察：注意病人有无排尿困难、尿量及色泽：有无腹胀和便秘。 （2）导尿护理：对于尿道损伤致排尿困难者，予以导尿或留置导尿，并加强尿道口和导尿管的护理；保持导尿管通畅。 （3）饮食：鼓励病人多食富含膳食纤维的食物、新鲜水果和蔬菜，多饮水，以利大便通畅。 （4）通便：明显便秘的病人，可根据医嘱给予开塞露等通便。,的护理措施,骨盆骨折,3.皮肤护理 （1）保持个人卫生清洁：注意卧床病人的皮肤护理，保持皮肤清洁、健康和床单平整干
4、燥，按时按摩受压部位，防止发生压疮。 （2）体位：协助病人更换体位，骨折愈合后方可向患侧卧位。,的护理措施,骨盆骨折,4.协助和指导病人合理活动根据骨折和稳定性和治疗方案，与病人一起制订适宜的锻炼计划并指导其实施。部分病人在手术后几天内即可完全持重，行牵引的病人需12周以后才能持重。长时间卧床的病人须练习深呼吸、进行肢体肌的等长舒缩；每天多次，每次5-20分钟。帮助病人活动上、下关节。允许下床后，可使用助行器或拐杖，以使上下肢共同分担体重。,的护理措施,骨盆骨折,创伤休克的护理,创伤休克的临床表现,1.意识神志与表情：休克早期，患者表现为烦躁、焦虑或激动当休克加重时，患者表现为表情淡漠或意识模
5、糊，甚则出现昏迷但亦有少数患者休克初期神志清醒，仅反应迟钝、淡漠、神志恍惚，应引起高度重视。 2.皮肤：苍白、口唇紫绀、斑状阴影、四肢皮肤湿冷。肤温低于正常。 3.脉搏：虚细而数，按压稍重则消失，脉率为100120次分，有时寸口位桡动脉不能明显感触，需在颈动脉或股动脉处测定。在休克晚期出现心力衰竭时，脉搏变慢而且微细。 4.血压：一般来说，若血压下降超过基础血压的30，而脉压差又低于4kPa，则应考虑休克。,5.中心静脉压：正常值是0.5881.176kPa，在创伤休克时，由于血容量不足，中心静脉压可降低。 6.呼吸：常有呼吸困难和发绀发生呼吸衰竭或心力衰竭时，出现严重呼吸困难 7.尿量：若每
6、小时尿量少于25ml，说明肾脏血灌流量不足，常提示有休克存在。 8.甲皱微循环：显微装置下观察甲皱处毛细血管，可发现血流变慢，血色变紫，血管床模糊，严重时红细胞凝集，血流不均，最后血管内微血栓形成。,创伤休克的临床表现,创伤性休克的现场紧急护理,维持生命体征的稳定：抢救顺序应以先处理致命损伤，抢救生命放在第一位。维持心肺脑基本功能，预防多脏器功能衰竭。如心跳呼吸骤停，要立即进行有效的心肺复苏，早期除颤，提供有效呼吸，维持循环功能。 体位安置：对轻症或中重度病人在不影响急救处理的情况下，协助病人处于舒适卧位，对于危重患者应予平卧位，头偏向一侧(怀疑颈椎损伤者除外)。,创伤性休克的现场紧急护理,开
7、放气道，加强呼吸道护理：对严重创伤的病员窒息、呼吸道阻塞如不迅速解除将是致命的，此外要给予畅通气道。胸部创伤后窒息是现场和转送途中伤员死亡的主要原因，因此，早期紧急人工气道建立是解除窒息的关键一步，对呼吸心跳骤停、呼吸衰竭的患者首先气管插管畅通气道;对颈椎骨折头不能后仰者，应行气管切开术,对无法插管口咽部梗阻者可行环甲膜切开穿刺术。,创伤性休克的现场紧急护理,控制出血：在创伤中因大出血引起休克占首位，因此控制出血是抢救创伤性休克的紧急措施。一般可用敷料加压包扎止血，有活动性出血者用血管钳夹住出血点或结扎止血，如以上方法有困难者可上止血带，止血带可使肢体远端血运完全断绝，因此必须记录使用时间，每
8、隔30 min松解1次，每次松带约3min，以免肢体坏死，止血带累积使用时间不超过4 h。,创伤性休克的现场紧急护理,有骨折者给予简单而有效的固定，以减少骨折断端活动，防止血管神经进一步损伤和减轻疼痛，有利于防止休克的发生和加重。迅速补充血容量 是抢救外伤性休克的重要措施，创伤性休克的 病人是创伤与失血并存， 因此，在初步止血的同 时，应建立静脉通道。 综合考虑院前的时间限 制，严密观察病情，做 好边抗休克边转运的准 备。,创伤休克的后期观察处理,严密观察病情，详细记录特护记录单： (1) 根据病情1530min测量生命体征一次，并记录在特护单上，各种抢救措施也详细记录。 (2) 观察意识情况
9、，休克早期脑循环缺氧不明显， 患者表现为烦躁不安，休克中、晚期，因脑组织缺 氧，脑细胞由兴奋转入抑制。患者表现为意识模糊 或昏迷，应设专人护理，必要时加床栏。 (3) 观察微循环的变化，如有面色苍白、大汗淋漓 说明休克加重，患者皮肤粘膜疲点、出血斑或开放 性骨折部位渗血不止应考虑D I C的可能，同时准备 好肝素、低分子右旋糖醉等抢救药，并报告医生。,创伤休克的后期观察处理,其他护理：应给病人保暖，预防感冒及肺部并发症的发生。,创伤休克的后期观察处理,术前准备：这类病人大部分需要手术才能解除病因，因此在积极补液抗休克的同时还应迅速做好术前的准备工作： 如备血、备皮、更衣、 皮试、包扎固定及各
10、种导管的插试，这些 工作要注意在抢救措 施执行后方才执行。,创伤休克的后期观察处理,日常生活中，因意外事故，天灾地祸，食物中毒，煤气中毒、心脏病发等意外引发人身伤害时，如果我们每个人都能掌握基本的急救常识，很 可能会为120争取到 抢救时间，挽回一条 生命。,的护理,断肢再植,（1）完全性离断 ：断离的肢体远、近端完全分离，无任何组织相连，或者两断端之间尚有部分严重挫伤的组织相连，在清创时，必须将挫灭组织去除，实际已成为完全性离断。 （2）不完全性离断 ：受伤的肢体大部分离断，仅有少许皮肤或软组织相连，即相连组织的面积少于断肢横截面的1/4，或相连皮肤少于断指周径的1/8，相连的软组织中只有动
11、脉 或者静脉及神经和肌腱等组织，但不存在血液循环，不进行血管吻接不能成活者称之为不完全离断。,的分类,断肢,的现场急救,1如果肢体被机器卷入，应立即停机，绝对不允许将机器开倒车，应拆开机器取出断指，否则肢体将会再次遭到损伤。,2断肢伤口内血管回缩很快会有血栓形成，近端应用清洁敷料或布类加压包扎，最好用绷带，包扎时要用力防止出血。 3断肢最好不用止血带，必须使用时要加垫敷料，每小时放松一次同时手指压住近侧动脉主干以减少出血，准确记录上止血带时间，防止时间过长加重损伤。,断肢,的现场急救,4注意妥善包扎、固定肢体，避免转送时损伤。 5病人若有休克首先进行抗休克治疗，待病情允许时再转送。 6离断肢体
12、设法冷藏保存，切忌浸泡在任何液体中，冷藏时避免冰块直接接触，以免冻伤。 7最快的交通工具迅速送病人至有条件实行再植手术的医院。,断肢,的保存,断肢,把断肢用4层清洁纱布包裹，然后放入无漏孔的塑料袋内，扎紧袋口，使袋口朝上，然后放入冰瓶或其他容器内，并将其2/3埋入冰块内，紧闭瓶口。运送时勿使冰瓶倾倒。切忌把断肢浸泡在各种消毒液及生理盐水中，更不能把它浸入酒精及葡萄液中。,断肢再植,的时限,在常温下，肢断离至重建血循环的时间，即热缺血时间，经过这段时间肢体可能再植成活。热缺血时间一般不超过6小时，如气温低或经过冷藏，则相应延长时限，所以再植的时限与肢体损伤的程度、环境温度、断肢保存方法等条件有关
13、。,的主要适应症,全身情况：一般情况较稳定，无明显复合伤、无器质性疾病及出血倾向、精神和意识正常、有再植要求者。 局部情况：两断端结构完整，肢体无明显软组织挫伤及多发骨折，断面整齐，血管、神经、肌肉或肌腱无明显挫灭伤及撕脱抽出，估计再植后能够恢复一定功能，即使缩短，也争取在24小时内重建血液循环，使再植成活。,断肢再植,术后观察及护理,断肢再植,1、病室要求 保持恒定的室温和再植局部的温度是促进断肢再植术后的血液循环、预防小血管痉挛的有效措施，对确保断肢再植术后肢体的成活有至关重要的作用。因此，术后将患者安置在安静、清洁、空气 新鲜的病房休息，室温控制在2025，湿度 保持在50%60%，每日
14、紫外线消毒12次， 每次30分钟。禁止吸烟，因烟雾中的尼古丁 可使血管痉挛，使再植成功的手指发生坏死。,术后观察及护理,断肢再植,2 、术后观察术后观察是断指再植成活的重要环节。常用的观察指标：肤色、温度、指腹张力、毛细血管充盈试验。,术后观察及护理,断肢再植,术后观察及护理,（1） 肢体色泽 完全性离断的肢体再植术后，肢体的色泽比正常肢红润，不完全离断的肢体再植术后，再植肢体的色泽应红润或与健侧肢体颜色一致。如果患侧肢体在保暖、未受压及镇痛的情况下肢体仍由红润变成苍白，说明断肢处于缺血状态，提示有动脉痉挛或栓塞。首先应怀疑血管痉挛，及时报告医生，遵医嘱给扩血管解痉药物后继续观察，若3040分
15、钟后仍未改善，则提示动脉栓塞可能。如果肢体由红润变为暗紫色且指腹张力高，则说明静脉回流发生障碍。术后护理人员应严密观察，争取早期及时发现痉挛或栓塞迹象，及时报告医生，并做好准备，配合处理。,断肢再植,术后观察及护理,（2） 肢体温度 肢体温度的变化是直接反映断肢再植术后血液循环好坏的一个重要指标。术后常规应用皮肤测温计进行接触测试并及时记录。值得注意的是测皮温时应关闭烤灯，将伤侧与健侧放在相同条件中12分钟后再测量，以免环境条件不同造成误差。测温时伤、健侧都要测，以做对照，并且每次测量的部位、时间和压力都要相同，做到定位、定时、定压，为了测量方便，第一次测温时就应该在测量部位做好标记并定好测量
16、时间和压力。正常情况下，再植肢体的温度应在3335，患肢与健肢皮温相差在3以内，若患肢皮温较健肢低4或肢温不断下降，常表示有血液循环危象存在，应仔细分析原因并及时报告医生。,断肢再植,术后观察及护理,（3） 肢腹张力 肢腹张力是一种既简单又直接反映肢体循环变化的检测指标，它主要靠检测者的主观感觉来判断。一般情况下，再植肢的肢腹同健肢，或较健肢高些，肢腹张力正常。如果再植肢动脉供血障碍，肢体不仅苍白且瘪塌、发凉；若肢体呈暗紫色且肢腹张力明显增高、变硬，无毛细血管充盈现象，证明肢体静脉回流障碍。一旦发现上述两种情况，均应立即报告医生，紧急处理。,断肢再植,术后观察及护理,（4） 毛细血管充盈试验压迫肢腹使之苍白，解除压迫后局部颜色在1秒钟内恢复红润，此称为毛细血管回充盈试验正常。当肢体静脉回流受阻或发生静脉危象时，毛细血管回充盈现象由迅速逐渐转变为消失，肢体由紫红变为暗紫。如果肢体动脉供血障碍，不仅肢体苍白且测不出毛细血管回充盈现象。如果肢体呈灰紫色，肢温低，测试毛细血管回充盈现象时尚有一些反应，但充盈时间极为缓慢，此仍提示动脉供血障碍，以上现象乃静脉血液反流所致。,
