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1、气 管 食 管 学,广东省人民医院耳鼻喉科姜 捷,气管支气管的应用解剖,气管的位置：颈前正中，C6T5水平。 气管的结构：由1220个不完整的软骨环组成，长约1012cm，内径男性为1.42.0cm、女性为1.21.6cm。 临床重要标志：（1）甲状腺峡部（2）气管隆嵴,支气管的分级：主支气管（一级），肺叶支气管（二级），肺段支气管（三级），细支气管（四级）。 左右主支气管的特点：右主支气管与气管纵轴的延长线约成25度角，较粗大，长约2.5cm；左主支气管与气管纵轴的延长线约成45度角，且较细小，长约5cm。 肺段支气管: 其分布与肺段完全吻合，每侧有10支。,食管的应用解剖学,食管的位置：位
2、于气管的后方，C6T11水平。 食管的结构：肌肉和粘膜组成管状器官，长约2325CM,横径约为2CM。 食管的走向：上段位于正中线，下行到胸上段稍偏左，继向右下行至T4水平移行至中线，至T7水平再向左行，于T10水平穿过横膈连接胃。,食管的生理性狭窄 第一狭窄：位于食管入口处，由环咽肌收缩所致，是整个食管的最狭窄部位。距离门齿约16cm。环咽肌上三角（Killian三角）：位于食管入口上方，底为环咽肌，二边为咽下缩肌。环咽肌下三角（Laimer三角）：位于食管入口下方，底为环咽肌肉，二边为食管纵行肌。,第二狭窄：T4平面，主动脉弓横过食管前壁之处，距离第一狭窄约7cm。 第三狭窄：T5平面，左
3、支气管横过食管前壁所致，距离第二狭窄约4cm。 第四狭窄：T10平面，为食管穿过膈肌裂孔处。距离第三狭窄约9cm。 临床上第二和第三狭窄常合称为第二狭窄。,支气管镜检查,【手术器械】 1.硬支气管镜Jackson式Negus式 Hopkins内镜 2.软支气管镜纤维支气管镜电子支气管镜,【适应症】1.诊断原因不明的肺不张、肺气肿等；原因不明的咯血；收集下呼吸道分泌物做细菌培养等；支气管造影术将药液导入；其他,2.治疗取气管、支气管异物；吸出下呼吸道潴留物；严重呼吸困难需行气管切开术的前置手术；气管支气管病变的局部治疗,【禁忌症】 1.严重心脏病及高血压病 2.近期有严重的咯血 3.上呼吸道急性
4、炎症期 4.活动性肺结核 5.颈椎病、张口困难及全身情况差 6.婴幼儿慎用,食管镜检查,【器械】1.硬食管镜2.纤维食管镜3.电子食管镜,【适应症】1.明确食管异物的诊断，取食管异物 2.查明吞咽困难的原因 3.食管肿瘤的诊断及局部治疗 4.食管狭窄的诊断和治疗 5.查明呕血的原因及局部治疗,【禁忌症】1.食管腐蚀伤的急性期 2.严重心血管疾病，全身情况差 3.严重食管静脉曲张 4.严重颈椎脊柱病变、张口困难等,呼吸道异物,【概述】内生性异物和外源性异物的概念及发 病情况 【原因】1.年幼儿牙齿发育不全，喉部的保护性反射不健全；2.口中含物的不良习惯；3.全麻或昏迷病人吞咽功能不全；4.医源性
5、意外。,异物的种类：植物性异物：花生、瓜子、豆类等，约占异物总数的80。 动物性异物：鱼骨、肉骨等，比较少见。 金属性异物：大头针、小园钉、小钢球等，临床上仅次于植物性异物排第二位。 化学合成类：如塑料笔套、假牙、小橡皮塞等等。,异物停留部位：尖锐不规则或较大而扁平的异物常嵌顿在声门或声门下； 较大而润滑的异物常见于气管内，随呼吸气流而活动； 较小的异物常进入支气管，右侧常较左侧多见。,【病理】常与下列因素有关1.异物的性质:植物性异物因含有游离脂肪酸，常引起严重的呼吸道粘膜炎症反应。其它种类的异物相对反应较小。 2.异物的大小和形状：小而光滑的异物常引起很轻的炎症反应。 3.异物的存留时间：
6、一般而言，异物存留的时候越久，则病变越严重。,【临床表现】典型的症状可分为四期 1.异物吸入期：异物刚吸入时，常有剧烈咳嗽、憋气、甚至窒息。 2.安静期：症状消失或极轻微。 3.刺激与炎症期：主要表现为咳嗽、脓痰等。 4.并发症期：支气管炎、肺炎、肺脓肿时主要表现为高热、咳嗽、脓痰、呼吸困难；由于缺氧，可出现心衰；若肺气肿剧烈咳嗽可引起肺泡破裂，出现气胸、皮下及纵隔气肿。,不同部位异物的临床症状和体征：1.喉异物：反射性喉痉挛所致的吸入性呼吸困难及刺激性剧咳。如果大的异物嵌顿于声门可立即窒息,小的异物则出现呛咳、呼吸困难、喉喘鸣、声音嘶哑或失声。 2.气管异物：典型表现为阵发性咳嗽和异常呼吸声
7、，即呼气时异物随气流向上撞击声带，张口咳嗽时可听到撞击声。如在喉部或气管前触诊可有碰撞感，听诊可有拍击音。,3.支气管异物：早期症状与气管异物相似，当异物固定于支气管后可出现不同的症状。植物性异物刺激性大，常出现高热、咳嗽、脓痰等症状，动物性及金属异物症状较轻。依异物阻塞程度不同可有下列不同表现： （1）阻塞性肺气肿：胸部运动受限、呼吸音减弱、语音振颤变弱、叩诊呈鼓音。 （2）阻塞性肺不张：胸部运动受限、呼吸音减弱或消失、语音振颤变弱、叩诊呈浊音。,【诊断】 1.病史：异物吸入史是诊断的重要依据。异物吸入史不明确时，若有突然发生而又久治不愈的咳喘，伴有或不伴有发热、气急或反复发生的支气管肺炎病
8、人，尤其是儿童，应进行支气管镜检查。 2.体格检查： （1）全身检查：注意有无呼吸困难、心衰 （2）气管听诊：注意有无拍击音、撞击感 （3）肺部听诊：注意有无喘鸣音、肺炎、 肺不张、肺气肿等征象,3. X线检查： 直接征象：金属及不透光的异物，可以直 接定位。 间接征象：透光的异物，可有下列征象 （1）纵隔摆动：透视下可见。肺气肿时吸气摆向健侧，肺不张时吸气摆向患侧。 （2）肺气肿征象 （3）肺不张征象：可表现肺叶或肺段不张 （4）肺部感染征象,4.CT成像： 对确定诊断有一定的帮助，如有三维CT成像最佳。 5.支气管镜:是确定诊断的最可靠方法。临床上疑为气管支气管异物，其它方法不能确诊时，应
9、该考虑行支气管镜检查，既可以确定诊断，又可以取出异物。,【治疗】 取出异物是唯一的治疗方法直接喉镜：又叫“守株待兔法”，适用于气管内的活动异物。成人表麻，小儿可无麻。 支气管镜：大多数异物需用此法，需全麻。 纤维或电子喉镜：适用于支气管深部的小异物，支气管镜不能到达时。 开胸手术：有时用于大而无法取出的异物。 气管切开：仅用在必要时进行。,【预防】主要针对病因进行预防,食 管 异 物,【病因】饮食不慎，将异物咽下，老人较多见。 昏迷或酒醉时发生误咽。 儿童嬉戏，口中含物发生误咽。 企图自杀有意误咽。,【临床表现】1.吞咽困难：异物存留于食管入口处，最容易引起吞咽困难，较大或尖锐异物症状更显著。
10、 2.吞咽疼痛：吞咽疼痛的程度常因异物的形状和性质以及有无继发感染而不同。异物位于食管入口时，疼痛常在颈部；胸段异物时疼痛常位于胸骨后且向背部放射。 3.呼吸道症状：异物较大，向前压迫气管可引起呼吸困难。,【诊断】 1.病史：误吞异物病史为重要的诊断依据，可知道异物的种类及进入时间。 2.间接喉镜检查：梨状窝可见到积液征。 3.X线检查：金属或大块致密骨质等可拍X线片定位，透X线异物可行钡剂检查，一般常用钡棉检查。如疑有食管穿孔，则禁止使用钡剂，此时可用碘油。 4.食管镜检查：有异物病史及吞咽困难和吞咽疼痛症状，X线检查确诊或未确诊的病人，均应行食管镜检查，既可确定诊断，又可取出异物。,【并发
11、症】 1.食管穿孔或损伤性食管炎：尖锐异物刺破食管壁，或异物压迫食管壁引起缺血性坏死可引起食管穿孔。 2.颈部皮下气肿或纵隔气肿：咽下的空气经穿孔处食管壁外溢或经筋膜间隙扩散至纵隔而形成。 3.食管周围炎及颈间隙感染或纵隔炎： 4.大血管溃破： 5.气管食管瘘和肺部感染：,【治疗】确诊后应尽快取出异物1.硬食管镜：是最常用的取异物方法。成人可在表麻下进行，儿童一般要选全麻。 2.纤维或电子食管镜：可用于较小的异物。 3.Foley管法：用前端带有隐形气囊的体腔引流管取异物的方法。 4.颈侧切开或开胸取异物： 5.术后处理：应由发病时间、术中食管损伤情况、有无并发症等决定。,【预防】针对病因进行预防,【思考题】1.食管有哪些生理性狭窄？ 2.结合异物的形状、大小、性质及存留时间阐述呼吸道异物的临床表现。 3.气管支气管异物的诊断要点。 4.食管异物的诊断方法有哪些？ 5.食管异物有哪些常见的并发症？,
