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1、银屑病外用药治疗,内容提要：,外用药在银屑病治疗中的重要地位 银屑病外用药种类及应用 特殊部位银屑病的治疗,一、外用药在银屑病治疗中的重要地位,银屑病是一种需终身间断性治疗的疾病外用药物治疗始终是治疗的基础外用药物治疗能尽量避免药物的副作用,1.外用药物治疗的理论基础,是一种中性粒细胞浸润、血管增生、角质层过度增生的疾病， 寻常型银屑病： 点滴 小斑块 大斑块 地图形 关节型银屑病 脓疱型银屑病 红皮病型银屑病,2、银屑病的治疗方法,外用药 光疗 系统制剂 中国传统药物,3，外用药物的适应症：,许多银屑病特别是皮损较轻者，单纯外用药就足以将其控制，外用与系统用药、物理疗法的联合应用则更能起到促
2、进的作用，可以在提高疗效的同时减少不良反应的发生。,二、 银屑病外用药种类及适应症,润肤剂或保湿剂 角质松解剂 地蒽酚 维生素D3同系物 他扎罗汀 皮质类固醇 其他,（一)、保湿剂使用的理论基础,（1）银屑病均可有干燥、脱屑的皮损。 （2）银屑病的外用药物均对表皮屏障功能有不同程度的影响。 （3）口服维甲酸药物会引起干燥、脱屑。 （4）光疗可引起皮肤干燥。 因此，无论是从银屑病本身的临床表现，还是从治疗药物的副反应-保湿护肤是治疗基础。,保湿剂使用的适应症,寻常型银屑病 红皮病型银屑病 脓疱型银屑病（先起脓疱再脱屑）,如何合理使用保湿剂？,大片结痂或大片状鳞屑：凡士林油膏或硼酸软膏起封包脱痂的
3、作用，但质感油腻、不舒适、不透气、不利于皮肤散热。,如何合理使用保湿剂？,小片状或糠皮状鳞屑：适宜用霜剂起修复皮肤屏障、润泽皮肤的作用。,同一病人不同阶段，先用软膏，再用霜剂,软膏,霜剂,什么才是良好的保湿霜？,具有三重作用的保湿霜才是良好的保湿霜 封包：可防止皮肤表面水分蒸发：羊毛脂、橄榄油、凡士林、石蜡；吸湿：吸收真皮水分或空气中水分到表皮，如：甘油、尿素、透明质酸等。润湿：能使皮肤柔软、光滑包括：神经酰胺及植物提取物等。,(二)、水杨酸,水杨酸是最古老的角质松解剂之一，具有角质离解和促皮渗透的作用。外用水杨酸的作用机制有两条途径：一是通过溶解细胞间胶结物而减少角质层细胞间黏附；其二是降低
4、角质层的pH而提高水合作用和软化作用这些作用都可实现去除鳞屑的效果。,适应症,对于银屑病特别是以鳞屑为主要症状的患者具有良好的疗效。用于鳞屑较厚的部位，如掌、跖及头皮等（避免生殖器和粘膜使用）,(三)、地蒽酚,地蒽酚主要是通过被氧化而形成强反应性自由基复合物，抑制DNA的合成，导致表皮增生被抑制。适用于慢性、斑块状银屑病,使用方法：,开始浓度为0.1%，根据刺激程度和临床反应逐渐增加浓度（0.5%）； 考虑到对周围正常皮肤的轻度刺激，1周使用不要超过3次。 改良的短程接触疗法即地蒽酚外用皮损处，保留1560分钟，同样有效,副作用,污染皮肤和衣服刺激周围皮肤，不能用于面部、屈侧和皮损较红者,(四
5、)、维生素D3同系物,维生素D3类似物包括卡泊三醇（澳夫清）、他卡西醇（萌尔夫）、骨化三醇通过抑制表皮细胞增生和促进分化起作用； 同时可抑制KC和淋巴细胞分泌细胞因子,近年来对欧洲8个国家的银屑病患者开展的“常用药物”的联合调查结果显示：卡泊三醇的统计数量超过激素，排名首位英国处方集中治疗寻常型银屑病的标准外用药。轻至中度斑块型银屑病患者的一线用药,与安慰剂对照,在一项随机、双盲、安慰剂对照、左右侧比较的临床研究中，评价了卡泊三醇软膏治疗寻常型银屑病的疗效与安全性 每日给予卡泊三醇软膏或安慰剂两次 研究人员以PASI(银屑病面积和严重指数)和患者的整体评估来评价药物的有效性,4周后，卡泊三醇软
6、膏治疗组平均的PASI值由14.2降至6.3，而空白对照组平均的PASI值由14.1降至9.2（P0.001）。 两组的局部不良反应基本一致。患者的血钙没有变化。 研究结果显示，每周局部给予50g的卡泊三醇软膏治疗寻常型银屑病是安全有效,上海华山医院等七家医院的一项观察结果钙泊三醇对稳定期银屑病治疗6周后显效率为78%PASI评分在用药后第3周、第7周后分别下降了43.7%、72.2%；医患评价基本相同。,卡泊三醇的用法为每日12次外用剂型有头皮洗液、软膏和霜剂推荐剂量是每周最大量不超过100g软膏和霜剂。该类药物的优点是不影响美观，但亦有刺激性，卡泊三醇勿用于面部和屈侧。,卡泊三醇联合用药,
7、卡泊三醇和其它方法（强效激素、光疗法、维甲酸、甲氨碟）可联合使用,(五)、维A酸类药物(他扎罗汀),他扎罗汀选择性作用于Vit A酸受体的 和亚单位，降低银屑病皮损中炎症标记物的过度表达抑制表皮角质形成细胞的增生，使其分化正常，并有抗炎作用。轻中度斑块型银屑病患者,他扎罗汀,不良反应有痒、灼热、红斑和刺激，16的患者有皮肤刺激。无系统不良反应禁用于面部、擦烂部和头皮、孕妇和哺乳期妇女。,他扎罗汀与皮质激素或UVB或与洗浴PUVA合用,联合应用皮质激素具有更高的疗效，并可获得更长的缓解期，同时减少刺激。 他扎罗汀每日1次与UVB每周3次联合应用可显著增进疗效，降低UVB的累积照射剂量，减少前者的
8、刺激。 他扎罗汀与洗浴PUVA合用可增加后者的疗效。,(六)、外用皮质类固醇,皮质类固醇主要通过抗炎、抗增生和免疫抑制而治疗银屑病。 局部不良反应有真皮萎缩、萎缩纹、毛细血管扩张、色素减退或加深等， 潜在不良反应：银屑病更容易反复发作或诱发红皮病型银屑病,使用方法：,常用的有卤米松乳膏、复方氟米松、莫米松等与其它非激素的药物（如卡泊三醇）联合使用，对皮损基本缓解后停用激素软膏，继续用卡泊三醇维持1-2周,（七）、钙调磷酸酶抑制剂免疫抑制剂,是一组新的具有大环内酯结构的免疫抑制剂，经体外研究证明具有明显的免疫抑制作用其中主要包括他克莫司、吡米莫司,作用机理,抑制T细胞活性干扰细胞因子网络及Th1
9、/Th2失平衡抑制肥大细胞、嗜碱性粒细胞释放组胺的作用 ，还可抑制5-羟色胺及白三烯的生成。降低角质形成细胞的IL-8及其受体水平，抑制炎症反应。,疗效,有报道用0.1%他克莫司软膏治疗21例面部银屑病皮损 其中男15例，女6例，平均年龄51.1岁，平均病程10.1年，每日用药2次，不用封包 疗程4周 47.6 %患者皮损全部消退,42.9%显效,三、特殊部位银屑病,头皮 面部 粘膜 皱褶部位 掌跖银屑病 甲,头皮银屑病,可仅见于头皮，但大多数同时累及躯干及四肢等处，皮损为边界清楚、覆有厚鳞屑的红斑，有时融合成片，甚至满布头皮。鳞屑表面由于皮脂及灰尘相互混杂而呈污黄或灰黄色，但剥离后仍为银白色
10、。,皮损处毛发由于厚积的鳞屑紧缩而成束状，犹如一束束的毛刷称束状发但毛发正常，一般无折断及脱落。,图,图,治疗用药：,卡泊三醇擦剂适今可喷剂：起效快但复发快外用激素的酊剂,卡泊三醇头皮搽剂,Kalber等（1996）报告卡泊三醇头皮搽剂治疗238例头皮银屑病8周显示，症状总评分减少了43.1。涂平等（1999）报告卡泊三醇头皮搽剂治疗62例头皮银屑病6周基本痊愈率37.7，显效率49.1，总有效率86.3，皮损严重程度下降了74.8。,面部银屑病,在急性进行期，面部常可出现银屑病皮损 大多呈点滴状或甲大小浸润性红色丘疹或红斑，鳞屑薄或无鳞屑 皮损散在分布，或呈脂益性皮炎样,图片,面部银屑病治疗
11、,萌尔夫 弱效或中效激素 润肤剂 他克莫司或吡美莫司,粘膜银屑病,银屑病累积粘膜较少见，约有10%的银屑病患者粘膜可受累 皮损多种多样，包括灰色、淡黄色、白色或半透明的斑块或环形损害、弥漫性红斑。,常见于龟头内面，亦可发生于口腔及眼结膜等处 发生于龟头和包皮内面者为边界清楚的表面光滑干燥性红斑，有少许鳞屑。 粘膜银屑病很少单独发生，大多在身体其他部位有银屑病皮损,图片,图片,粘膜银屑病治疗,他克莫司 吡美莫司 弱效或中效激素,皱褶部银屑病,累及腹股沟、外阴、腋窝、乳房下褶、臀部及其他皱褶部位者，又称为反向性银屑病。 皮损呈界限明显的炎性红斑，鳞屑少或无鳞屑。 由于患部潮湿多汗及经常摩擦，皮损表
12、面湿润而呈湿疹样变化。,皱褶部银屑病治疗,澳夫清、萌尔夫 弱效或中效激素 润肤剂 他克莫司或吡美莫司,掌跖银屑病,本型少见，可与身体其他部位同时发生，亦可单独见于掌跖。 皮损为境界明显的角化性斑片，其中央较厚，边缘较薄，斑片上可有点状白色鳞屑或点状凹陷。有时可因皮损较厚而引起皲裂。,图片,图片,掌跖银屑病治疗,角质剥脱制剂（复方氟米松或他扎罗汀） 各种外用制剂,甲银屑病,约有50%的银屑病患者有指趾甲损害 可呈点状凹陷、甲板不平、无光泽 有时甲板出现纵脊、横沟、混浊、肥厚、游离,图,图,图,特殊部位,治 疗,皮质激素和水杨酸联合外用 有作者用10%CyA油剂治疗甲周和甲床的银屑病，每日1次，连续2月，皮损基本消退,治 疗,有人将卡泊三醇软膏外涂于银屑病甲及甲周每日2次3个月后，7例患者中5例病变主观及客观症状均有改善，1例无效，1例放弃治疗作者认为外用卡泊三醇对减少甲下角化过度和伴有远端甲分离损害有明显的效果,总 结,外用药物治疗是银屑病治疗的灵魂一种外用药物可与其他外用药物联合使用外用药物可与其他系统治疗联合使用保湿是银屑病的基础治疗卡泊三醇是银屑病的一线药物治疗,谢 谢,
