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1、双胎妊娠,概述,定义：一次妊娠同时有两个胎儿 发生率：1895年Hellin的假说：根据大量统计资料，推算出自然状态下，多胎妊娠发生率的公式为：1：89的n-1次方（n代表一次妊娠的胎儿数）我国双胎与单胎比为1:66-104单卵双胎约30%近年来医院性因素使双胎、多胎妊娠发生率升高。,影响因素：遗传,多胎妊娠有家庭性倾向，凡夫妇一方家庭中有分娩多胎者，多胎的发生率增加。单卵双胎与遗传无关。双卵双胎有明显遗传史，若妇女本身为双卵双胎之一分娩双胎的概率比丈夫为双卵双胎之一者更高，提示母亲的基因型影响较父亲大。,影响因素：年龄和产次,年龄对单卵双胎发生率的影响不明显。Hauser等发现单卵双胎发生率
2、在20岁以下妇女为3, 40岁者为4.5。 双卵双胎发生率随年龄的增长显著升高。在1519岁年龄组仅2.5，而3034岁组上升至11.5产次增加双胎发生率也增加，Chai等（1988）报道初产妇为21.3,多产妇为26。,影响因素：内源性促性腺激素,自发性双卵双胎的发生与体内促卵泡激素水平较高有关。Mastin等（1984年）发现分娩双胎的妇女，其卵泡期早期血FSH水平明显高于分娩单胎者妇女。停服避孕药后1个月受孕，发生双卵双胎的比率升高，可能是促性腺激素增加导致多个始基卵泡发育的结果。,影响因素：促排卵药物的应用,多胎妊娠是药物诱发排卵的主要并发症，与个体反应差异、剂量过大有关。应用人类绝经
3、期促性腺激素（HMG）治疗过程中易发生卵巢过度刺激，以致多发性排卵，发生双胎的机会将增加20%40%,风险,流产：双胎妊娠的自然流产率23倍于单胎妊娠。胎儿个数越多，流产危险性越大。畸形：双胎妊娠胎儿畸形率比单胎高2倍，单卵双胎畸形儿数又是双卵双胎的2倍。胎儿宫内生长迟缓：30孕周后，胎儿生长速度减慢。宫内生长迟缓的发生率为12%34%。其程度随孕周的增长而加重，单卵双胎比双卵双胎更显著贫血：缺铁性贫血；巨幼红细胞性贫血,风险,妊娠高血压综合征：发生率为单胎妊娠的3倍，症状出现早且重症居多。羊水过多：5%10%双胎妊娠发生羊水过多，发生率为单胎妊娠的10倍。前置胎盘：由于胎盘面积大，易扩展至子
4、宫下段而覆盖子宫颈内口，发生率比单胎高1倍。早产：由于子宫过度伸展，尤其胎儿个数多、并发羊水过多时宫内压力过高，早产发生率高。双胎妊娠的平均妊娠期仅37周。,风险,双胎输血综合征：由于两个胎儿的血液循环经胎盘吻合血管沟通，发生血液转输，血流不均衡引起。双胎之一宫内死亡：多胎妊娠时，不但流产、早产比单胎多，发生胎儿宫内死亡亦多。母体不适：早孕期;中晚孕期,分类：双卵双胎,分类：单卵双胎,桑椹期 （早期囊胚） 1836%,双绒毛膜囊双羊膜囊双胎( dichorionic- diamniotic twin, DCDA),分类：单卵双胎,受精后第48日 （晚期囊胚） 66%,单绒毛膜囊双羊膜囊双胎(
5、monochor ionic-diamniotic twin,MCDA),分类：单卵双胎,受精后第913日 （羊膜囊形成后） 8 cm;2126周时羊水最大垂直暗区10 cm且有胀大膀胱;供血儿羊水少,羊水最大垂直暗区7 mm),而一胎儿膀胱不显示,则预示可能发生TTTS1114周孕两胎儿颈项透明层厚度出现不一致,增厚大于正常范围上限的95%,进展为严重TTTS风险增加4倍1114周孕阴道超声能准确判断脐带附着位置,脐带帆状附着或边缘附着可作为预测TTTS发生的一项指标,早期预测,1517孕周,约30%出现隔膜皱褶,其中一半进展为严重TTTS受血儿静脉导管出现异常多普勒血流频谱,心房收缩波a波
6、反向,预示两胎儿出现不平衡血流产前超声可以判断单绒毛膜双胎胎盘的胎儿面有无A-A吻合存在,预测其预后。无A-A吻合者TTTS发病率较有A-A吻合高8倍,预后,TTTS严重程度的分级和分娩时孕周是决定围产儿预后的重要因素治疗后的胎儿存活率由不足20%上升至60%70%远期神经系统发育异常和心血管系统并发症几率高,预后,供血儿治疗前脐动脉舒张末期血流消失并不代表明显的预后差,但治疗前存在,治疗后消失则预后很差 受血儿治疗前后,无论脐动脉舒张末期血流消失均表示预后差。级有A-A吻合者较级无A-A吻合者存活率高 多普勒超声监测到A-A吻合是唯一有别于Quintero分级的能预测围产儿存活率的因素水肿,
7、治疗,保守治疗包括严密的产前监测和药物口服药物如消炎痛和地高辛等,可通过减少羊水量及胎盘血液循环,改善受血儿心功能,缓解TTTS症状效果不明显,治疗,羊水减量在B超引导下穿刺,使羊水多的羊膜腔内放出部分羊水以恢复两羊膜腔内羊水比例的平衡 羊水减量可能是因为排出过多的羊水降低了胎膜早破和早产的危险,减轻了胎盘和脐带所受压力,改善了血流循环,改变了胎儿生存环境 羊水减量的疗效取决于羊膜腔穿刺次数和羊水复长速度,治疗,胎儿镜激光凝固治疗术(fetoscopic laser occlusion of chorioangiopagous vessels,FLOC)B超检测下胎儿镜经腹进入羊水过多的羊膜腔内 直视下找到胎盘血管吻合支 激光纤维选择适当的功率(3060 W) 使血流动力学失衡逆转,供血儿低血容量得以改善,受血儿右心高负荷状态进行性改善 手术时机一般选择在1626周,治疗,进行多中心随机对照实验,报道证实FLOC治疗者分娩孕周和胎儿存活率显著高于反复羊水减量治疗者。FLOC治疗在功能上使一个整体胎盘变成两个独立的亚单位,如果两个亚单位不能满足胎儿生长需要,则可能导致胎儿生长受限,故手术效果评估和术后胎儿状态监护非常重要。FLOC更适宜用于/级的TTTS患者,保守治疗的/级TTTS患者与FLOC治疗TTTS的患者相比,他们的单胎或双胎存活率并没有明显降低。,
