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1、方剂学60 邓中甲桂枝茯苓丸金匮要略这节课我们开始讲桂枝茯苓丸。 桂枝茯苓丸也是个很有名的方。 治疗瘀血阻滞胞宫。是金匮要略上一个方。主证分析瘀血阻滞胞宫证。瘀阻胞宫经脉阻滞，血溢脉外漏下不止胎元不固胎动不安经闭腹痛产后恶露不尽，腹痛拒按因为从传统来讲， 都说这个方用于妇人妊娠， 又兼有瘀血阻滞， 导致胎痛不安，所谓妊娠瘀血阻滞胞宫，胎动不安，漏下不止，有这个特点。当然等一下我们要讨论。 是否妊娠， 是不是一定是妊娠？这个历来还有分歧，我们现在临床运用，大多数并不是用于妊娠， 而主要是瘀血阻滞胞宫， 瘀阻胞宫，经脉阻滞以后，血溢脉外，形成漏下不止。病机来说，关键是瘀阻胞宫。或者导致我们刚才讲的
2、漏下不止，瘀血阻滞，血离脉道，漏下不止，瘀血阻滞加上漏下不止，可以说胎元失养而不固，如果妊娠，这是胎元失养不固，造成胎动不安。当然桂枝茯苓丸也可以治疗瘀血阻滞引起的经闭腹痛，产后由于瘀血阻滞， 恶露不下或不尽， 导致腹痛，这个是实证了，实证腹痛拒按，仍然是瘀阻胞宫，瘀阻下焦。特点呢，瘀血是本，出血是标，出血是由瘀血阻滞血离脉道造成的。所以它有出血、瘀血的特点。血塞紫黑而暗，腹痛拒按。舌质上，因为瘀阻胞宫，也不是很短时间形成的。舌质紫暗有瘀点，脉沉涩。这主要都反映出血的本质里，是由瘀血造成的。所以这是现代一般对桂枝茯苓丸病机的一个认识。其中瘀阻胞宫引起的胎动不安，这是根据金匮要略 上原文的描述来
3、的。金匮要略 上这段话， 历来把它看做是瘀阻胞宫又有妊娠，造成下血不止的一个根据。妇人宿有症病，经断未及三月，而得漏下不止，胎动在脐上者，为症痼害。妊娠六月动者，前三月经水利时，胎也。下血者，后断三月，衃也。所以下血不止者，其症不去故也，当下其症，桂枝茯苓丸主之。妇人妊娠病脉证并治这段话实际上不同的理解，有不同的结果。比如，妇人宿有症病，经断未及三月，而得漏下不止 ，也就是说妇人本来就有症病，瘀血阻滞，月经断了，没有到三个月，而 漏下不止，胎动在脐上者，为症痼害。关键在这里，说明胎动如果在脐上，应该是不止三个月了。如果是怀孕到胎动在脐上，一般不会三个月，所以他说，没到三月，而漏下不止，胎动在脐
4、上，那不是怀孕，而是瘀血，是症痼害。后面这段实际上是个鉴别诊断，妊娠六月动者 ，妊娠到六月而又胎动了，那在妊娠之前的三个月月经都是正常的。他说，这是胎也。这才是胎。下血者，后断三月，衃也 ，就是说之所以现在经断没有到三个月，而漏下不止，这个下血，也就是说只有月经断了，三个月，这时就胎动在脐上，这是瘀血，所以这一段，妊娠六月动者，前三月经水利时，胎也。下血者，后断三月，衃也。这一段是个比较。什么情况是胎？什么情况是瘀血？前提都是什么呢？胎动在脐上。所以下血不止者， 也是说指的前面， 宿有症病，经断未及三月， 而得漏下不止， 这种情况，所以下血不止者， 其症不去故也，当下其症，桂枝茯苓丸主之。 按
5、照这段的意思， 他是在区别， 有这种胎动在脐上，而月经停止还没到三个月，又产生漏下不止，这是症病，症痼害。如果说妊娠，也就是月经停止六个月，胎动达到脐上，月经停止前三个月，月经都比较正常，这才是怀孕妊娠， 所以这一段实际上是把有下血不止，同时有胎动的感觉， 哪种情况是胎，哪种情况是症痼害。是症块，瘀血造成。进行鉴别诊断。不应该把它看作都是妊娠，有症病，这是对整个经文理解的问题。比较起来，在五版的金匮要略教材，讲到这一段的时候， 比较客观。 是谈到这里的一个鉴别诊断问题。但直到现在，从理论分析方面，多数认为是妊娠有胎，加上瘀血阻滞，症痼害，同时存在。所以瘀血阻滞，血离脉道导致漏下不止，同时血不养
6、胎，造成胎动不安，它是这样的，所以这一段的理解，有两种解释。而符合我们现在临床运用情况来说， 多数不是用在妊娠。当然我们也有看法，既有受孕，怀胎之后，又有瘀血阻滞，也可以用桂枝茯苓丸，用来缓消症块，祛除瘀血，既能保胎，又通过 “ 通因通用 ” 来引血归经，不致溢出脉外，所以有胎无胎都能用。更多是用在无胎的，这是对桂枝茯苓丸证的一个认识。功用活血化瘀，缓消症块。桂枝茯苓丸是体现活血化瘀为主，结合消痰利水， 来缓消症块， 由于症块的形成不光是瘀血，症块的形成是痰瘀的结合。方解君桂枝温通血脉，温阳化气臣桃仁活血以消症佐 1丹皮散瘀，制约桂枝的辛温芍药益阴养血，缓急止痛，防止过于温通佐 2茯苓温阳化气
7、，利水消痰使白蜜调合，缓和药性桂枝为君，有两个作用， (1) 温通血脉，有活血化瘀作用， (2) 温阳化气。这包块，症块的组成，以瘀血为主，结合津液凝聚成痰，痰瘀相结形成的症块，所以桂枝一味药，既能温经活血，又能温阳化气。桃仁增加活血作用，活血以消症。丹皮和芍药看做是佐药，丹皮可以散瘀，同时可以制约桂枝的辛温， 不至于温之太过， 因为桂枝茯苓丸做丸药， 服用时间较长。所以温得太过容易动血， 芍药益阴养血， 又能缓急止痛。 在仲景时代， 赤、白芍是不分的，所以在神农本草经讲到芍药的时候，可以利小便，破阴结，利小便包括疏通津液，破阴结包括活血，利血痹，所以芍药丹皮同用，既有活血作用，同时又有防止过
8、于温通。茯苓是第二组佐药，和桂枝相配，可以增加温阳化气，利水消痰，考虑针对了痰和瘀。痰和瘀是形成症块的一个主要原因。痰瘀互结。所以全方以活血化瘀为主，结合消痰利水。是一个能缓消症块的常用方。也是很有名的方。桂枝茯苓丸用法很讲究， 这些要做成像兔屎大的丸药，一次吃一丸， 一般不做汤药，取其缓消的意思。如过做成汤药，那下血的力量较强，所以用起来并不安全，尽管很多报导里也用汤药， 我觉得桂枝茯苓丸还是遵照它原书缓消症块这个特点，使用丸药，而且用量也要很好斟酌。配伍特点寒温并用，通因通用。桂枝，丹皮，芍药，桃仁，这些相配，体现了寒温并用，通因通用。瘀血阻滞，引起漏下不止，通过活血化瘀，缓消症块，消除漏
9、下的原因，达到止血的目的。这叫通因通用的一个例子。运用辨证要点少腹有症块，出血血色紫黑晦暗，腹痛拒按，腹痛拒按很重要，反映出有形症积的阻滞。 所以包括我们现在的一些像子宫肌瘤， 常用于妇科方面的一些有形症块，起到渐消缓散的作用。随证加减瘀阻较重，加丹参，川芎；痛甚，加元胡，没药，乳香；出血多，加茜草，蒲黄；(增加止血 ) 气滞，加香附，陈皮。(兼有肝气不舒，加疏肝理气) 瘀阻较重，包括病程时间长，和检查发现子宫肌瘤比较大，缓消，增加活血化瘀力量，现在都做手术了。这包块之类有个特点，很多手术刺激以后还长，我们在临床上觉得， 手术后有些恢复一般正常了， 还可以用一些缓消的药物， 防止再长。相对比之
10、下，吃桂枝茯苓丸消了的，疗效比较巩固。手术做了的，当时能去，当然有些很大，你只好做手术，这个还是要早发现，早治了。手术做以后，复发，又长出来，这比例并不小。哪怕有时候，我自己有个体会，没消完，比如说有一个病人， B 超打出来两个，一个9 公分，一个 4.5 公分，用了大半年，桂枝茯苓丸配逍遥散一类的，汤药丸药结合，汤药是几天吃一付，大半年时间，小的全消完了， 大的还有三分之一， 这个后来消不下去， 病人觉得症状这些都很少了，原来发作时疼痛到要休克，出血情况早就停止没有了，觉得比较巩固了。过了将近一年，又复查，没有长，还是那剩下的三分之一。所以很多病人用中药渐消缓散以后，疗效比较巩固。手术以后，
11、再发生的发生率还是比较高的。所以我们主张，既使手术后，还应该对他产生痰瘀互结的机制，用药来辅助消除。活血祛瘀的方，我们就讨论到这里， 活血祛瘀是比较大的一节， 也是比较重点的。一类方比较集中的章节。出血适用病证 血溢脉外之出血证。出血总与肝不藏血， 脾不统血有关。 出血证大的分类和脏腑相关， 不外乎肝不藏血，脾不统血。肝不藏血多与血热为主，血热使得肝的疏泄太过，肝旺导致肝不藏血，反映血热妄行出血，脾不统血呢，脾主统血，反映脾气裹摄血液，有固摄了，使血循经而行，不离脉道，如果脾气虚，或者脾阳虚，脾不统血，也可以导致出血。肝不藏血的，一般偏于热证，实证为主。我们说为主，因为有时候肝旺和血热，可以由
12、阴不足而导致，肝阴不足，产生肝热，产生肝不藏血，但多数和血热，和实证有关。脾不统血都和虚有关。所以出血，肝不藏血大多血色鲜红，病势来得比较急，有一组相应的舌脉的热证实证表现，脾不统血呢，血色暗淡，血质清稀，病程较长，伴随有脾阳虚和脾气虚的一组左证，包括舌像脉像。这是从大的分类，有这两方面。出血还要考虑到它的部位， 不同的部位在配伍药物方面， 有它的特定的一些用药习惯。所以既要考虑它的虚实，出血虚实这个原因，也要考虑到部位，真正引起出血的原因是很多的，因寒，因热，因外伤，瘀血。在这里这个出血，主要是从不同部位出血，再结合出血的虚实属性，来选择一部分方剂做代表。十灰散 十药神书主证病机分析血热妄行
13、之上部出血证。 呕血，吐血，咯血、嗽血、衄血，血色鲜红， 来势急暴，舌红，脉数。十灰散是治疗血热出血为主的一个常用方。血热妄行应该上下全身都可能出现，上面吐血，咳血、衄血，向下的便血，尿血。体表血热也可以导致发斑，皮下出血。十灰散主治，它以上部出血为主。血热妄行出血，相对上部较多。这类热病过程当中，热迫血妄行，往往是从热病过程当中，出现的证候之一，血热妄行出血了，十灰散常用来治疗血热妄行出血，以止血功效为主的。功用凉血止血。方解君大蓟凉血止血 小蓟臣 1荷叶止血凉血侧柏页白茅根茜草根臣 2棕榈皮收涩止血佐丹皮凉血散瘀，防止凉而气郁大黄清热泻下，引火下行栀子清热利水藕汁 清热，通气，助热向下 萝
14、卜汁京墨吸附，止血方里大蓟、小蓟是君药，它用了大队的东西，十灰散，十个东西，炒炭烧灰存性。以止血凉血为主，棕榈皮炒炭变成棕榈炭，收涩止血，所以清热凉血和收涩止血是相结合的。出血为标，火热迫血妄行是本，配伍栀子大黄的意义，就是清热。他上部出血，所以清热泻火，使火热从下焦排出，栀子可以清热利水，分别从大小便排出上部的火热， 这样引热下行。减少热破血在上部妄行的出血之势。全方清热凉血，收涩止血，一派寒凉药，在止血的同时，用丹皮可以防止凉而气郁，使全方凉而不郁。原方用散剂，叫十灰散，就是药都用来炒炭，有的说烧灰存性，烧灰一定要注意，不是全灰化，而是炭化，标准是，它或者是烤，或者是炒，造成药物、药材外面
15、焦黑，里面焦黄。过去加工都预先制备，刚刚炒出来以后，拿纸包，或者拿碗扣在土地上， 要求扣一夜，大地来吸收，大地的阴气， 吸收炒炭的燥热之气，然后把它做成散剂，这是十灰散的加工。如果你把它做成汤剂也可以，功效就变了。作为汤剂，就是清热泻火为主，因为栀子、大黄和丹皮这类，清热泻火和凉血止血结合，清热泻火，引热下行，它是清热为主，有止血作用。但是邪热旺盛的时候，用这个做汤剂，君药就变成大黄、栀子了，凉血药物就变成臣药。 收涩和化瘀， 使它凉而不郁的就是佐药了。所以药物配伍变化，剂型不同，配伍关系可以发生变化。十灰散要注意它的使用，用藕汁、萝卜汁，磨京墨调做散剂吃，藕汁、萝卜汁都有清热作用，同时能通气
16、，有助于邪热向下。京墨是一种非常高级的墨，松树的烟收集以后做的，用皮胶，皮胶是动物胶，包括阿胶一类的，牛，驴皮都可以做，而且里面包含着多种的香料类的，做成的上等的墨。过去说墨的作用，墨是黑色的，直到现在很多解释，还有这样，血呈红色的，出血用京墨类的黑的水色，出血红，火，水克火。当然这个是一种说理工具，实际上京墨这类上等墨，本身含有很多止血成分，它墨，含炭类的，有吸附，收涩作用，原料里的上等墨的皮胶这一类， 本身就能止血， 还有一些材料， 人们说也能止血。 所以它的吸附，止血作用，加强全方的止血力量。配伍特点集凉血、清降、化瘀于一方。以凉血止血为主。凉血止血，清热泻火，及使凉而不郁的丹皮， 这集中在一方。 但以凉血止血为主。运用辨证要点血色鲜红， (一般来势比较急 )，舌红苔黄，脉数。随证加减气火上逆，血热较盛 (出血势头也会比较严重 )，可加大大黄栀子用量，做为君药(如刚才说作为汤剂 )；出血来势凶，加牛膝，代赭石，引血下行。牛膝本身引血下行，代赭石擅长降肝胃之气，用它降气，气的下行，有助于血的下行。十灰散是二类方。在止血方里，一类方就两个。一个
