城乡居民健康档案的内容与工作程序

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1、城乡居民健康档案的 内容与工作程序,鄂州市社区卫生服务管理中心 龚建中 2010.02,提 要,05,06,00.居民健康档案的定义,健康档案是医疗卫生机构为城乡居民提供医疗卫生服务过程中的规范记录，是以居民个人健康为核心、贯穿整个生命过程、涵盖各种健康相关因素的系统化文件记录。居民健康档案是居民享有均等化公共卫生服务的重要体现，是医疗卫生机构为居民提供高质量医疗卫生服务的有效工具，是各级政府及卫生行政部门制定卫生政策的参考依据。 国务院新医改方案中明确地提出：到2011年全国将统一建立城乡居民健康档案。,0 指导意见,卫生部关于规范城乡居民健康档案管理的指导意见中华人民共和国卫生部 200

2、9-12-03 15:33:47 本指导意见的主要政策依据是：根据中共中央、国务院关于深化医药卫生体制改革的意见（中发20096号）和国务院关于印发医药卫生体制改革近期重点实施方案（2009-2011年）的通知（国发200912号）精神。,卫生部关于规范城乡居民健康档案管理的指导意见,一、指导思想、工作目标和基本原则 （一）指导思想。以科学发展观为指导，按照深化医药卫生体制改革总体要求，将建立、使用和管理居民健康档案作为建立健全基本医疗卫生制度的重要举措，创新基层医疗卫生机构服务模式，完善服务功能，逐步实现人人享有基本医疗卫生服务的目标。 （二）工作目标。到2009年底，按照国家统一建立居民健

3、康档案的要求，农村居民健康档案试点建档率达到5，城市地区居民健康档案建档率达到30；到2011年，农村达到30%，城市达到50%。到2020年，初步建立起覆盖城乡居民的，符合基层实际的,统一、科学、规范的健康档案建立、使用和管理制度。以健康档案为载体，更好地为城乡居民提供连续、综合、适宜、经济的公共卫生服务和基本医疗服务。,（三）基本原则。 政策引导、居民自愿。加强政策宣传，积极引导城乡居民自愿参与建立健康档案工作。 突出重点、循序渐进。优先为老年人、慢性病患者、孕产妇、03岁儿童等建立健康档案，逐步扩展到全人群。 规范建档、有效使用。规范健康档案的建立、使用和管理，保证信息的连续性、完整性和

4、有效使用。 资源整合、信息共享。以基层医疗卫生机构为基础，充分利用辖区相关资源，共建、共享居民健康档案信息，逐步实现电子信息化。,卫生部关于规范城乡居民健康档案管理的指导意见,二、积极稳妥推进建立城乡居民健康档案工作 （一）逐步建立健康档案。建立城乡居民健康档案工作应当在县（市、区）卫生行政部门的统一领导下由社区卫生服务中心、社区卫生服务站和乡镇卫生院、村卫生室等城乡基层医疗卫生机构具体负责。通过开展国家基本公共卫生服务、日常门诊、健康体检、医务人员入户服务等多种方式为居民建立健康档案，并根据服务提供情况做相应记录。健康档案信息应当齐全完整、真实准确。其他医疗卫生机构应当配合做好健康档案的补充

5、和完善工作。居民健康档案内容主要由个人基本信息、健康体检记录、重点人群健康管理及其他卫生服务记录组成。具体内容和方法执行国家基本公共卫生服务规范（2009年版）有关要求。,卫生部关于规范城乡居民健康档案管理的指导意见,（二）有效使用健康档案。健康档案应当统一存放于城乡基层医疗卫生机构。根据有关法律法规的规定，城乡基层医疗卫生机构提供医疗卫生服务时，应当调取并查阅居民健康档案，及时记录、补充和完善健康档案。要做好健康档案的数据和相关资料的汇总、整理和分析等信息统计工作，了解和掌握辖区内居民的健康动态变化情况，并采取相应的适宜技术和措施，对发现的卫生问题有针对性地开展健康教育、预防、保健、医疗和康

6、复等服务。以居民健康档案为平台，促进基层医疗卫生机构转变服务模式，实现对城乡居民的健康管理。,卫生部关于规范城乡居民健康档案管理的指导意见,（三）规范管理健康档案。城乡基层医疗卫生人员在为居民建立及使用健康档案时，要符合执业医师法、乡村医生从业管理条例等有关法律法规规定。基层医疗卫生机构应当建立居民健康档案的调取、查阅、记录、存放等制度，明确居民健康档案管理相关责任人，保证居民健康档案的方便使用和保管保存。各县级卫生行政部门要落实好建立健康档案的机构、人员、经费和设施等保障措施并加强对建立健康档案工作的监督管理。 居民健康档案一经建立，要为居民终身保存。要遵守档案安全制度，不得造成健康档案的损

7、毁、丢失，不得擅自泄露健康档案中的居民个人信息以及涉及居民健康的隐私信息。除法律规定必须出示或出于保护居民健康目的，居民健康档案不得转让、出卖给其他人员或机构，更不能用于商业目的。 城乡基层医疗卫生机构因故发生变更时，应当将所建立的居民健康档案完整移交给县级卫生行政部门或承接延续其职能的机构管理。,卫生部关于规范城乡居民健康档案管理的指导意见,（四）逐步建立电子健康档案信息系统。各地要积极创造条件，根据卫生部健康档案基本架构与数据标准（试行）（卫办发200946号）、基于健康档案的区域卫生信息平台建设指南（试行）和相关服务规范的要求，逐步推进建立标准化电子健康档案。鼓励以省或地级市为单位研究开

8、发相关信息系统。电子健康档案信息系统要逐步与新型农村合作医疗、城镇职工和居民基本医疗保险信息系统以及传染病报告、免疫接种、妇幼保健和医院电子病例等信息系统互联互通，实现信息资源共享，建立起以居民健康档案为基础的区域卫生信息平台,卫生部关于规范城乡居民健康档案管理的指导意见,三、保障措施 （一）加强领导,落实责任。地方各级卫生行政部门要充分认识建立城乡居民健康档案工作的必要性和重要性，加强领导，把建立统一居民健康档案工作作为基本医疗卫生服务制度建设、实现基本公共卫生服务均等化的重要内容纳入议事日程。要明确各级卫生行政部门的职责分工，县级卫生行政部门是建立城乡居民健康档案工作的责任主体。要层层落实

9、工作任务，结合本地实际制订工作目标、实施计划和方案，确保建立居民健康档案工作取得实效。 （二）加强宣传，动员居民广泛参与。各地区要充分发挥广播、电视、报刊、网络等媒体的作用，积极宣传建立统一城乡居民健康档案的重要意义，提高居民健康意识。县级卫生行政部门和基层医疗卫生机构要加强与乡镇政府、街道办事处、村（居）委会等基层管理组织和辖区单位的协调与沟通，争取支持，引导居民自觉自愿参与建档工作。,卫生部关于规范城乡居民健康档案管理的指导意见,（三）完善经费保障措施。地方各级卫生行政部门要积极协调有关部门，按照有关要求，将建立健康档案工作纳入国家基本公共卫生服务项目并落实相关经费。健康档案的保管保存、日

10、常运行维护、人员培训以及信息系统建设等费用应当纳入财政预算，保障相关经费投入。经费的拨付应当与健康档案建立的数量和质量等考核结果挂钩。 （四）加强健康档案管理能力建设。地方各级卫生行政部门应当广泛开展针对基层医疗卫生人员和管理人员的培训，重点强化居民健康档案相关政策、知识和技能等，使其充分了解工作要求和工作内容，掌握健康档案建立、使用和管理的基本技术和方法。采取多种方式提高相关人员收集、管理和应用信息的能力。 （五）加强监督检查。地方各级卫生行政部门要把建立、使用和管理城乡居民健康档案工作作为卫生行政部门和基层医疗卫生机构绩效考核的重要内容。要会同有关部门，加强对建立居民健康档案工作的检查评估

11、，及时向同级政府及上级卫生行政部门反映检查中发现的问题，调整相关政策措施。卫生部将不定期对城乡居民健康档案的建立、使用和管理等工作进行检查评估。,01、居民健康档案的 内 容,居民健康档案设计思路,三维概念架构时序性层次性逻辑性,儿童、青少年、育龄妇女、中年人、老年人,预防、医疗、保健、康复、健康教育,优先领域、服务需求,居民健康档案的具体内容 1.个人基本情况包括姓名、性别等基础信息和既往史、家族史等基本健康信息 2.健康体检包括一般健康检查、生活方式、健康状况及其疾病用药情况、健康评价等 3.重点人群健康管理记录包括国家基本公共卫生服务项目要求的036个月儿童、孕产妇、老年人、慢性病和重性

12、精神疾病患者等各类重点人群的健康管理记录 4.其他医疗卫生服务记录包括上述记录之外的其他接诊记录、会诊记录、转诊记录等,同一居民健康档案的内容,一般人群和老年人 个人基本情况、健康体检、医疗卫生服务记录 孕产妇 增加孕产妇健康管理记录表 036个月儿童 增加0-36个月儿童健康管理记录表 0-6岁儿童 增加06岁儿童预防接种卡 慢性病、重性精神疾病患者 增加随访服务或健康管理记录表,首 次 建 档,年 度 更 新,居民健康档案的具体内容 5.农村地区在居民个人健康档案基础上可增加家庭成员基本信息和变更情况，及家庭成员主要健康问题，社会经济状况，农村家庭厨房、厕所使用、禽畜栏设置等信息 例如,注

13、 1、家庭成员指主要生活（吃、睡）在该住宅的家庭成员及符合建档条件的暂住人口； 2、关系：指在家庭中与户主的关系；3、主要健康问题：此处过录个人基本信息表里既往史的疾病目录中的主要健康问题。,居民家庭健康档案 家庭成员基本情况目录,湖北省城乡居民健康档案（2009年版）,杭州市城乡居民健康档案（2009版）,家族档案情况登记表,基本内容 基本信息 问题摘要 服务记录,完整健康档案的信息来源,02、居民健康档案 管理工作流程,确定建档对象,询问 分类,建立健康档案,归档保管,调用、更新,发放居民信息卡,健康档案管理的总流程,1.健康档案服务对象,卫生部12月3日发布卫生部关于规范城乡居民健康档案

14、管理的指导意见指出 建立城乡居民健康档案工作应当在县(市、区)卫生行政部门的统一领导下由社区卫生服务中心、社区卫生服务站和乡镇卫生院、村卫生室等城乡基层医疗卫生机构具体负责 要突出重点、循序渐进，优先为老年人、慢性病患者、孕产妇、0-3岁儿童等建立健康档案，逐步扩展到全人群,建档对象的确认,服务 对象 分类,到社区卫生服务中心（站）或乡镇卫生院、村卫生室接受卫生服务的本社区常住居民，包括居住半年以上的户籍及非户籍居民,社区卫生服务重点管理人群,本社区常住的孕产妇、036个月儿童、老年人、高血压及糖尿病等慢性病患者、重性精神疾病患者,建档对象 的确定,本社区常住人口（现阶段为老年人、长期或经常来

15、就诊者、社区干预项目对象）,尚未建立健康档案,愿意建档,门诊医生、 住院医生、 家庭病床医生、 儿童保健医生、 孕产妇保健医生、 公共卫生医生 及其他相关 医护人员,在门诊、住院、 家庭病床、 入户医疗服务、 儿童保健、 孕产妇保健、 计划免疫接种、 健康教育、 疾病筛查、 健康体检等 不同服务中进行,2.居民健康档案工作模式,根据其主要健康问题和卫生服务需要填写相关记录表单 同时为服务对象填写并发放居民健康档案信息卡,工作内容,建档主体,信息采集环节,农村地区建立居民健康档案要与新型农村合作医疗工作相结合城市居民健康档案要与城镇居民、职工医保工作相结合,健康评价 健康指导,住院治疗情况 主要

16、用药情况,3. 居民健康档案的建立,填写个人 基本信息表,填写健康体检表,询问个人一般情况,询问个人 健 康 史,包括姓名、性别、出生日期、民族、身份证号、家庭住址、联系电话、工作单位、联系人姓名与电话以及是否为常住人口、血型、文化程度、从事职业、婚姻状况、医疗费用支付方式等,包括过敏史及过敏物质、有害因素暴露史、慢性病既往史、手术史、外伤史、家族史、遗传病史、有无残疾等,生活方式 现存健康问题,一般状况、查体、 脏器功能、辅助检查、 中医体质辨识,居民健康档案的建立的原则、形式和要求,居民健康档案编制 原则：结构化、灵活性 形式：统一、简明、实用 要求：完整性、逻辑性、准确性、严肃性和规范化,标准化健康档案 入户调查收集基础资料专题调查社区诊断 健康档案系统地，动态地掌握居民健康状况,0-36个月儿童健康管理记录表 孕 产 妇 健康管理记录表 0-6岁儿童预防接种卡表 慢性病患者随访记录表,