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1、良性阵发性体位性眩晕的诊断与治疗 Diagnosis and management of benign paroxysmal positional vertigo (BPPV),benign paroxysmal positional vertigo (BPPV),最常见的眩晕 占眩晕症的20%,内耳眩晕的50%年发病率：日本为11/10万、美国为64/10万不致命但很痛苦、严重影响生活质量的病症明确而又被忽视的病症经常被误诊：Mnire病、椎基底动脉供血不足、 颈椎病 不用药物可以治愈的病症,内容,眩晕的定义半规管的解剖与生理BPPV的历史发病机制流行病学临床表现诊断治疗,眩晕定义,空间定位
2、觉障碍时产生的一种主观性感觉紊乱（幻觉或错觉）人体与周围环境之间的相互空间关系在皮层感觉中枢的反映失真自身或外环境的运动性错觉,眩晕的临床解剖与生理机制,平衡三联：平衡功能的三个重要环节。人体在空间的平衡由视觉、本体感受器及前庭分析器的相互配合维持，而前庭系统起主导作用。虽然视觉和本体感觉参与维持正常的空间位象，当视觉和本体感受器的功能不良，病人就可以失去平衡，但是它们的病变很少主诉眩晕。前庭病变是引起病理性眩晕的主要病因。,眩晕的产生机制：,生理性或病理性的因素使传导到中枢的前庭觉、视觉和本体觉三者产生冲突，或双侧前庭觉失平衡，导致中枢整合障碍，不能维持正常的自身或外环境的空间位象，产生运动
3、性错觉，主观感受眩晕，客观表现为平衡障碍。,眩晕的伴随症状,Vestibular and Cochlear Sensory Organs 前庭感受器,The Receptor Apparatuses,The Sensory Epithelium,Otoconia Rocks in our Head,前庭反射和眼震颤,眼球震颤,前庭功能的三定律,良性位置性眩晕（BPPV）,定义：以头位改变诱发的短暂性眩晕发作为主要表现的内耳半规管疾病 机理：是由变性，脱落，浓聚的耳石在半规管内流动或附着在壶腹嵴，伴随头位变化，刺激平衡感受器引起症状。 诊断： DixHallpike Test ， Roll Te
4、st 治疗： Epley Maneuver， Semont ManeuverBBQ 360 Roll Brandt-Daroff Exercises,历史,该病于1897年和1921年分别由Adlerh和Barany首先描述Brny于年首先描述本症:The attacks only appeared when she lay on her right side. When she did this, there appeared a strong rotatory nystagmus to the right. The attack lasted about thirty seconds an
5、d was accompanied by violent vertigo and nausea. If, immediately after the cessation of these symptoms, the head was again turned to the right, no attack occurred, and in order to evoke a new attack in this way, the patient had to lie for some time on her back or on her left side.Brny R. Diagnose vo
6、n Krankheitserschernungen in Bereiche des Otolithenapparates.Acta Otolaryngol (Stockh) 1921;2:434-7.,历史,然而，至1952年Dix和Hallpike才提出良性发作性位置性眩晕（Benign Paroxysmal Positional Vertigo）这一病名。该术语描述了此病的特征，由之产生的经典的位置试验至今仍适用。In 1962, Dr Harold Schuknecht proposed thecupulolithiasis (heavy cupula) theory as an exp
7、lanation for BPPV.In 1980 Epley published his canalithiasis theoryParnes and McClure于1992年首先于活体证实半规管内的游离漂浮微粒物,半规管内的耳石,BPPV的发病机制,嵴帽沉石病理论Cupulolithiasis theory1962年，Dr Harold Schuknecht 提出了嵴帽结石病学说解释BPPV。通过显微照片，他发现嗜碱性的颗粒物附着在壶腹帽上，他推测后半规管因这些异常的高密度颗粒附着或碰撞壶腹帽而改变了其对重力的敏感性，犹如重物黏附在壶腹帽顶端。额外的重量使得壶腹帽不稳定，难以保持其自然的
8、位置。当体位改变时使壶腹帽更易偏曲，而一旦体位恢复颗粒也会使之难以复位。由之产生的异常冲动诱发眩晕和眼球震颤。,半规管耳石症理论Canalithiasis theory,为被广泛接受的BPPV病理生理学学说 正常耳石（碳酸钙颗粒）附着于椭圆囊和球囊的 膜上 椭圆囊连接着半规管 耳石自椭圆囊移位入后半规管（3条半规管中其位置最低） 头位相对于重力变化时引起游离耳石沿重力方 向在半规管内移动 耳石移动带动内淋巴液流动刺激受累半规管壶腹帽的毛细胞引起眩晕,Depiction of canalithiasis of the posterior canal and cupulolithiasis of
9、the lateral canal,流行病学, BPPV是前庭系统最常见的病症。据Mizukoshi 和 colleagues统计在日本年发病率为十万分之10.717.3， 然而，这似乎被低估，因为大部分BPPV病例于数月内自发缓解。 许多研究提示女性发病率较高，但年轻病例和创伤后BPPV发病率两性相同。 起病年龄最常见于5080岁。中年以上发病危险增加，一项居于中老年人有关不平衡感的调查发现，9%的有未被认识的BPPV。BPPV最常累及单一半规管，通常为后半规管，但可同时累及同侧内耳的后半规管和外侧半规管。手法复位后，后半规管BPPV可转变为外侧半规管BPPV。头部外伤是双侧后半规管BPPV
10、的最常见原因。,BPPVD的年龄分布,BPPV的病因,多数情况下，BPPV孤立出现，称原发性或特发性BPPV。该型占5070%。 前庭器变性与血供障碍 继发性BPPV最常见的原因是头部外伤，占所有病例的717%。 病毒性神经迷路炎或称前庭神经元炎占BPPV的15%。 头部及耳科手术 Mnire病也与BPPV明显相关 最近有学者认为偏头痛与BPPV密切相关,BPPV的临床表现,由某一头位或运动诱发突发的水平或垂直或两者兼有的严重眩晕 常见的运动包括在床上翻身，引颈抬头或朝前低头 通常可根据诱发发作的运动方向判定受累耳 典型的眩晕持续不超过30秒 然而，部分病人过度评价发作期达数分钟。造成这差异的
11、原因包括对严重伴随恶心的眩晕的恐惧、随发作后的平衡不稳 眩晕发作断续出现,临床表现,许多病人诉说头昏、恶心、不稳，严重者对头部各方向的运动敏感。 许多病人还变得极端焦虑 有的担心这些症状也许为潜在疾病的不祥征兆，如脑瘤。 有的病人因症状造成严重不适而竭力避免可能诱发眩晕的特别运动。 许多病人甚至觉察不到症状已消失，也因为此因有的病人长时间得不到任何治疗。 BPPV可以是自限性、复发性或慢性的,临床表现,恰如其名，BPPV通常为良性 然而，在特定的情况下可具危险性。 例如：一位病人站在梯上向上看，突然眩晕、失去平衡，有跌落致伤的风险。 同样在水下的潜水员可因剧烈眩晕而分不清方向。需头部运动的重型
12、机械操作者应特别注意。 大部分人可安全驾驶自己的汽车，只要其检查盲区时小心不向后转头。 大多无恶心、呕吐 无听力减退和耳鸣,BPPV的诊断 Diagnostic manoeuvres,1952年, Dix和Hallpike首次描述了应用手法诊断后半 管良性阵发性体位性眩晕。 故称Dix-Hallpike manoeuvr (test),也称为Barany检查或Nylen-Barany检查。,Diagnostic manoeuvres, 如图6所示，病人初始坐于体位A，然后躺至体位B，病人睁眼以观察眼球震颤。 头放低后，典型的眼球震颤发生有短暂潜伏期（15秒），持续时间有限（典型者30秒）。眼球
13、于中间（自然）位，眼球震颤有轻微的垂直成分，快相向上，明显的扭转成分，快相为眼球上极跳向受累（下）耳。当病人坐起时眼球震颤方向相反，重复试验后眼球震颤 将疲劳。随眼球震颤出现，病人描述眩晕，强度与眼球震颤反应 平行。应强调的是，两侧的后半规管要分别检查，右侧头转向右侧，而左侧头转向左侧。,DixHallpike 手法（右侧）,病人取坐位（坐于相当于仰卧时头伸出检查台上缘的位置）。头转向被检查一侧45（位置A）。,DixHallpike 手法（右侧）,病人迅速躺至仰卧位，头过伸至水平面下30（位置B）。病人头部保持该位，检查者观察病人的眼球是否有眼球震颤。此法检查右侧。医师预期看到快相逆时针的眼
14、球震颤。接下来完成手法，病人回至坐位（体位A），观察到相反的眼球震颤， 即快相为顺时针。,Diagnostic manoeuvres,根据向右DixHallpike检查眼震方向判断受累半规管,水平半规管检查（roll-test）, 检查侧半规管BPPV时，病人取仰卧位，然后迅速将头部（包括身体）转向被检侧，大部分病人可观察到向地性的（快相朝低位耳）纯粹水平性眼球震颤，但27%的病人为背地的（朝上位耳）。与后半规管BPPV的垂直扭转眼球震颤比较，该水平眼球震颤潜伏期较短、较剧烈、不易疲劳。两侧都检查时，眼球震颤的方向与转动匹配，引起最明显眼球震颤通常有助于确定病变侧及发病机制（见表1）,水平半规
15、管BPPV的定侧,不同半规管BPPV比较,BPPV的诊断,病史和位置试验观察眼球是BPPV的诊断金标准。 通常不需要辅助检查。因为眼震电图（ENG）不能记录扭转性眼球震颤，对BPPV 诊断帮助不大。 视频图象检查考虑到手法试验中直接观察眼球，但是三维眼球运动分析于临床中并非常用。 旋转椅试验和姿势描记术对该疾患并无作用。 不必要CT或MRI检查，除非要判定不典型或异乎寻常的特征。,About Dr. John M. Epley,Since founding the PORTLAND OTOLOGIC CLINIC in 1975, Dr. John Epley has become inter
16、nationally known in the field of otology and neuro-otology.By and large, his contributions have resulted in less invasive, less risky and more effective management of vestibular disorders.,耳石复位法 canalith repositioning procedure（Epley manoeuvre）,虽然Epley传授其技术已多年，但其“耳石复位法” (CRP)的首次报道于1992年。 这一高效的Epley手法操作时病人不要折腾。病人的头部连续运动5个体位，机械震动颅骨已被常规使用。 Epley假设其过程耳石碎片能在重力的作用下从后半规管进入椭圆囊，而今大多数临床学者应用改良的CRP。,Epley Maneuver,Epley Maneuver Rotate 45 degrees contralateral,
