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1、病例分享,江苏省中西医结合医院 急重症医学科 胡星星,一般资料,男性，65岁，因“突发意识不清3小时”入院。 既往有高血压，糖尿病病史多年，血压血糖控制不详。 入院CT提示：1、左侧颞顶叶急性脑梗，右侧基底节腔梗，多发缺血灶。2、肺部感染，肺水肿可能，双侧胸腔积液。 入院查体：浅昏迷，GCS评5分，双眼左侧凝视。心率95次/分，呼吸30次/分，血压144/75mmHg，指脉氧饱和度85%。,入院处理,气管插管，呼吸机辅助 深静脉置管，双侧胸腔置管引流 利尿、活血化瘀、抗血小板聚集、改善脑循环，营养神经等 抗生素：头孢唑肟联合拜复乐,短期转归,神智逐步好转 抗生素：拜复乐5天+头孢唑肟7天后停用
2、 机械通气3天脱机，氧合维持良好； 体温正常，痰量较多，呛咳尚可10天后拔除气管插管,就这样结束该多好！,胸片,变化,拔除气管插管后三天，患者痰量增多，排痰障碍，痰液阻塞气道，再次行气管插管。 发热，Tmax 38.1 血压下降，需去甲肾上腺素维持 血常规：WBC 22.76 NE86.4 CRP13 mg/LPCT 4.51ng/ml IL-6 18.03Pg/ml 入院每3天一次痰培养未见阳性结果细菌涂片：阴性杆菌多见,CT,诊断,肺部感染 感染性休克,治疗,液体复苏 亚胺培南/西司他丁 1g 静滴 q6h 送痰培养 qd，血培养 qd 气管切开，加强痰液引流,感染控制情况,泰能使用期间，
3、痰量稍减少，但体温血象变化不大，血流动力学在去甲肾上腺素作用下，血压尚稳定。,细菌培养结果,更换抗生素,停用亚胺培南/西司他丁给予舒普深 3.0g 静滴 q8h 阿米卡星 0.4g 静滴 qd,转 归,患者痰量逐步减少 更换抗生素第2天体温峰值下降，血象呈下降趋势，并在5天后正常。 体温正常3天后停用舒普深，总疗程8天。 PCT 0.045ng/ml IL 6Pg/ml,炎症指标趋势,复查胸片,复查CT,疑惑,鲍曼不动杆菌是否为致病菌？抗生素使用是否存在“馒头效应”？,鲍曼不动杆菌感染危险因素,长时间住院 入住监护室 接受机械通气 侵入性操作 抗菌药物暴露 严重基础疾病,Munoz-Price
4、 LS, Robert AW. Acinetobacter Infection. N Engl J Med. 2008, 358:1271-81,流行病学,2005-2010年CHINET细菌耐药监测提示：不动杆菌检出率逐年增加,1.汪复等.2005中国CHINET细菌耐药性监测结果.中国感染与化疗杂志.2006;6(5):289-295 2.汪复等.2006年中国CHINET细菌耐药性监测.中国感染与化疗杂志.2008;8(1):1-9 3.汪复等.2007年中国CHINET细菌耐药性监测.中国感染与化疗杂志.2008;8(5):325-333,检出率(%),菌株(株) 22774 3394
5、5 36001 36216 43670 47850,4.汪复等.2008年中国CHINET细菌耐药性监测.中国感染与化疗杂志.2009;9(5):321-329 5.汪复等.2009年中国CHINET细菌耐药性监测.中国感染与化疗杂志.2010;10(5):325-334 6.汪复等.2010年中国CHINET细菌耐药性监测(未发表),不动杆菌可导致人体各部位感染,王睿等.临床抗感染药物治疗学.人民卫生出版社.2006版,不动杆菌可导致呼吸道感染、败血症、泌尿系感染、脑膜炎、腹膜炎等，其中肺炎和败血症最为常见,脑膜炎,呼吸道感染,败血症,腹膜炎,泌尿系感染,不动杆菌肺炎,最新调查发现鲍曼不动杆
6、菌位于我国院内获得性肺炎临床分离菌的第一位，占所有分离菌的29左右 2010年CHINET提示不动杆菌占所有呼吸道分离菌的19.4%、其中鲍曼不动杆菌占17.5% 高危因素：机械通气,XDR,PDR,仅1-2种药物敏感（一般指多粘菌素和替加环素）,全耐药（包括多粘菌素和替加环素）,包括药物 当时所能得到的药物 有潜在抗菌活性的药物,Matthew E. Falagas, et al. CID 2008:46(1): 1121-1122,不动杆菌感染的药物选择,舒巴坦及含舒巴坦的内酰胺类抗生素的复合制剂 碳青霉烯类抗生素 多粘菌素 替加环素 四环素类抗菌药物 氨基糖苷类抗生素 其他,2010年1
7、4家医院5523株不动杆菌属(鲍曼不动89.6%) 细菌的耐药率（%）,除头孢哌酮/舒巴坦、米诺环素外，其余抗菌药的耐药率均50% 亚胺培南和美罗培南的耐药率接近60%,鲍曼不动杆菌耐药机制复杂多样,鲍曼不动杆菌碳青霉烯类耐药机制主要是产碳青霉烯酶,Karageorgopoulos DE et al. Current control and treatment of multidrug-resistant Acinetobacter baumannii infections. Lancet Infect Dis. 2008;8(12):751-62,头孢哌酮-舒巴坦联合协同作用研究,JCM 25(9):1725-1729,头孢哌酮/舒巴坦有明显协同作用，特别对于鲍曼不动杆菌,2011年中国鲍曼不动杆菌感染诊治与防控专家共识草案,鲍曼不动杆菌感染抗菌药物的单药治疗方案,体会,鲍曼不动杆菌，尤其是多重耐药菌株呈高发趋势 舒普深单药或联合用药治疗不动杆菌感染可取的良好效果。,欢迎各位同道批评指正 谢谢！,
