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1、冠状动脉心肌桥 Myocardial bridging on coronary,第三军医大学新桥医院心血管内科 李隆贵,心肌桥的结构与影像检测 心肌桥的临床意义 心肌桥的治疗原则,冠状动脉及其分支通常行走于心脏表面的心外膜下脂肪中或心外膜深面，当一段冠脉被心肌包绕，该段冠脉称为壁冠状动脉( mural coronary artery, MCA)或隧道内动脉(tunneled artery). 覆盖在该段冠脉血管上的心肌即心肌桥(myocardial bridge). 心脏收缩时被心肌桥覆盖的这段冠状动脉受到压迫，出现收缩期狭窄，心脏舒张时压迫被解除，狭窄也随之消失.,Myocardial br
2、idging (MB),A. 覆盖在LAD上的MB，动脉周围可见少量脂肪组织().,B.薄层MB下的冠脉周围可见少量脂肪组织.,Atherosclerosis 2013;227:153-58,心肌桥的检出率与分布,J Cardiovasc Comp Tomog 2012;6:313,心脏舒张期(A)显示LAD血流基本正常，但收缩期(C)LAD中段与间隔支近端可见明显狭窄.,从两个相互垂直的心脏切面显示的横切面(A)与纵轴(C)的壁冠状动脉,59M 胸痛1m的患者. LAD中部、深度3mm处可见MB，收缩期(A、C)显示最小内径(约30%)，提示有明显狭窄.,心肌桥的结构与影像检测 心肌桥的临床
3、意义 心肌桥的治疗原则,对14,250冠造患者进行回顾性分析，并作为期4年的随访. 典型的MB表现为心外膜动脉收缩期出现狭窄. 排除已合并CAD的MB患者. 原发终点为主要心血管事件(死亡、MI与血运重建). 无冠心病的MB患者共118例. 中位数年龄56.2y，男性30例(25.5%)，女性88例(74.5%)；MB部位以LAD最多 (91例，77.2%)，MB导致的收缩期狭窄在30 - 50%之间. 4年随访期间既无主要心血管事件发生，也无需任何血运重建. 单纯MB是一种良性、少见的冠脉异常. 长期预后尚有待进一步研究.,Cardiov Revasc Med 2011;12:2528,对M
4、ansoura专科医院3000例经冠造排除明确冠心病的15例MB患者与15例冠脉完全正常无MB者的临床表现、危险因子、UCG资料及TIMI计分(TFC)进行对照分析. 本组患者MB检出率为0.5%. MB患者LAD的TFC显著高于无MB组. TFC与超声指标无显著关系. 冠脉粥样硬化低危但确有心绞痛或MI者应考虑到MB. 与冠脉正常者比较，MB患者的冠脉血流是降低的.,Egypt Heart J 2012;65：65-70,对308例(168m，57.510.6y)MB患者进行随访，患者均服用BB或CCB. 随访终点为胸痛药物治疗无效、MI、心律失常、SCD. 平均随访56月，终点事件58例(
5、19%)，包括药物治疗无效(16.0%)、MI(2.3%)、心律失常(0.3%)、SCD(0.3%). 终点事件患者年龄、性别、冠心病危险因子及EF等无显著差异，但MB长度20mm、收缩期管腔压缩90%以及冠脉痉挛者居多. Cox分析显示MB长度20mm, 冠脉痉挛是终点事件的预测因子. 阿司匹林或他汀类药物有利于减少事件发生. MB并非都是良性过程. MB长度20mm与冠脉痉挛患者有必要强化内科治疗.,Circ J 2010;74: 538,150例经尸解确定为LAD处MI的患者分为MI()MB()组(n=67)与MI()MB()组(n=83)，并与无MI的MB患者MI()MB()组(n=1
6、00)对照. 对MB厚度、长度、部位及容积负荷(MMV，MB厚度与长度乘积)进行病例组织学检测. MI()MB()组MB的厚度(P = 0.009)、长度(P = 0.03)、MMV(P = 0.0019)显著高于MI()MB()组；MI()MB()组年龄显著低于(P = 0.0227) MI()MB()组，斑块破裂则显著多于MI()MB()组. 与不稳定性斑块相关损害多在MB入口2cm以内. 发生MI的MB患者，与不稳定性斑块相关损害多位于MB近端，易破裂，容易在年轻患者导致MI.,Atherosclerosis 2013;226:116-23,MB是一种常见的先天性冠脉解剖变异，随着CTA
7、技术的推广，检出率已由冠造的13%增至44%. 对MB临床意义的认识已日渐显现. 一般认为MB属良性过程，5y存活率97%；但新近有证据表明MB可能涉及心血管死亡率. MB的长度及壁冠状动脉被埋深度与粥样硬化相关，收缩期受压程度则关系到心肌缺血. 有证据提示：多数偶然发现的MB预后良好；但对壁冠状动脉较长、埋藏深的有症状患者宜进行包括运动试验、心肌灌注扫描、多巴胺激发超声检查以确定缺血程度.,J Cardiovasc Comp Tomog 2012;6:313,心肌桥在多数患者是无意中偶然发现的. 5y存活率高达97%. 但并非所有的心肌桥均为良性过程，合并心肌缺血、MI、心律失常、SCD者均
8、有报道. 心肌桥的临床意义涉及诸多因素：如收缩期受压程度75%，则可波及舒张期4-50%，影响冠脉血流储备导致心肌缺血；壁冠状动脉较长、埋藏深者容易导致粥样硬化.,心肌桥的结构与影像检测 心肌桥的临床意义 心肌桥的治疗原则,无症状患者无须治疗. BB与CCB对有症状的MB患者有一定作用. 症状明显药物治疗无效者可考虑PCI. 不过由于新内皮增殖及支架外肌桥挤压，围术期冠脉穿孔和支架内再狭窄(裸支架)高发生率(7 w内45%)，支架的应用存在争议. CABG有利于改善受压区域的血流，也可同时切除肌桥来解除壁冠状动脉的受压., 小 结 ,随着多层CT技术的推广心肌桥的检出率有增高趋势. 心肌桥多为良性过程，5y存活率高达97%；但收缩期壁冠状动脉受压 75%及MB较长且埋藏深则可能影响冠脉血流储备，导致心肌缺血、MI、心律失常，乃至SCD.无症状MB患者无须治疗. BB与CCB对缓解症状有一定作用；PCI应用存在争议；CABG与肌桥切除有利于改善受压区域的血流.,
