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1、神经危重症应关注什么ViNICONTs,潘 速 跃 南方医院神经内科,危重症患者的每一变化均可能危及生命或预后，及早发现，及早处理可能化险为夷。 下级医师如何全面向上级医师汇报？ 每天查房、开医嘱要看什么？ 患者病情变化要注意哪些内容？如何全面了解和处理患者的病情，做到不遗漏，养成良好的习惯，从细微的发现及时终止病情发展，非常重要。,南方医院神经内科 潘速跃,ViNICONTs,Vital signs Neurological status Infection Circulation Other organ Nutrition Test: 检验，检查 Skin:皮肤、粘膜,南方医院神经内科 潘
2、速跃,Vital signs:生命体征,生命体征：呼吸、脉搏、血压、氧饱和度 生命体征不稳定，时刻考虑是否需要急救处理。 对生命体征的每一变化均要十分重视，弄清原因，并及时处理。 神经系统疾病一般要把：氧饱和度维护在90-95%以上，血压MAP80mmHg;Septic shock 65mmHg。SAH, MAP110mmHg; ICH,SBP180mmHg.呼吸20次，PCO232mmHg，脉搏90次。Sirs,sepsis 。,南方医院神经内科 潘速跃,呼吸节律的改变:,CCACA,南方医院神经内科 潘速跃,Neurological status,意识状态：GCS一、眼部检查-瞳孔,南方医
3、院神经内科 潘速跃,瞳孔扩大、无反应 III颅神经受压 交感兴奋药物 (可卡因) 抗胆碱能药物 (阿托品) 小瞳孔、光反射存在 +/- Horners征 下丘脑/间脑损害 交感神经受损 鸦片,拟胆碱能药物 代谢性脑病,南方医院神经内科 潘速跃,瞳孔中等大小无反应 中脑 (Edinger- Westphal) 小瞳孔，无反应或迟钝 桥脑, 胆碱能药物中毒,南方医院神经内科 潘速跃,查体神经系统检查,眼部检查: 软硬、眼球位置自发性眼球游动：提示脑干功能好一侧偏斜：大脑或桥脑注视鼻尖：丘脑病变、脑积水、广 泛中脑损害、代谢性障碍不对称：III，IV颅神经损害,南方医院神经内科 潘速跃,查体神经系统
4、检查,一、眼部检查 -眼球运动,除外颈椎骨折,南方医院神经内科 潘速跃,查体神经系统检查,眼底：水肿、出血、渗出 眼睑：眨眼提示网状结构功能保存，扳开眼睑后闭眼不对称、闭眼快慢,南方医院神经内科 潘速跃,查体神经系统检查,二、运动系统：自发运动姿势不自主运动：肌阵挛、扑翼样震 颤、癫痫,南方医院神经内科 潘速跃,瘫痪： 眼睑闭合速度鼓帆征坠落试验痛刺激：压眶、甲床足外旋、屈双膝双足立于床面腱反射、肌张力、病理反射是 否对称,南方医院神经内科 潘速跃,查体神经系统检查,三、反射-脑干反射 1睫脊反射：疼痛刺激正常人的锁骨上区引起同侧瞳孔散大：消失而其他反射存在提示间脑受损。 2额眼轮匝肌反射：用
5、手指向外上方牵拉受检者眉梢外侧皮肤并固定之，然后用叩诊锤轻叩检查者手指，引起同侧眼轮匝肌收缩闭眼；消失而其他反射存在提示间脑-中脑水平受损。,南方医院神经内科 潘速跃,3眼头反射：阳性提示间脑损害； 4瞳孔对光反射：消失提示中脑平面受损； 5角膜反射：刺激双侧角膜，有无瞬目反射；消失提示脑桥上段受损 6下颌反射：消失提示脑桥上段受损；,南方医院神经内科 潘速跃,7. 眼前庭反射：用4冰水快速注入一侧外耳道，正常人可立即出现眼球震颤，快相向冰水注射对侧。存在提示中脑、桥脑功能保存，消失提示桥脑下段受累； 8眼心反射：用手指压迫眼球，正常时心率减慢，延髓受损反射消失。 9.掌颏反射：皮质或皮质下病
6、损出现。 10.角膜下颌反射：出现提示间脑或中脑损害,南方医院神经内科 潘速跃,四、反射 深浅反射、病理反射 五、感觉：肢体运动、痛苦表情 六、脑膜刺激征,南方医院神经内科 潘速跃,辅助检查,脑电图、诱发电位、TCD 腰穿 CT或磁共振对原因不明者，要果断抓住机会，尽快检查。 GCS，NIHSS，ICH,南方医院神经内科 潘速跃,以中低幅的活动为背景，各区见散在低幅的波及波,氟马西尼,清醒,大量安定,5-7C/S 20-50uV,南方医院神经内科 潘速跃,双侧大脑中动脉,基底动脉,椎动脉,南方医院神经内科 潘速跃,静点解痉药后TCD,基底动脉及双侧椎动脉,南方医院神经内科 潘速跃,邓*，女，6
7、1岁，2011-10-14，9：30突发头晕、意识障碍，BP210/110mmHg,头颅CT（-），疑有癫痫发作，很快清醒，但有右侧肢体偏瘫。双侧病理征阳性。 18：00会诊：右侧肢体偏瘫，右下肢III级，右下肢II级，语言理解好，能很好配合，不能言语，双眼向右侧视麻痹。阅头颅CT示左侧放射冠有低信号。,南方医院神经内科 潘速跃,定位：瘫痪肢：下肢重于上肢；不能言语（运动性失语？）；双眼注视瘫痪对侧（病侧）；头颅CT示左侧放射冠有低信号。左侧大脑中动脉闭塞？,南方医院神经内科 潘速跃,次日四肢瘫，意识模糊，双侧病理征阳性。TCD示基底动脉血流信号差。,南方医院神经内科 潘速跃,脑干病变clue
8、,四肢瘫，眩晕，眼球运动障碍，意识障碍，眼球震颤，共济失调。 后循环梗塞：癫痫起病不少见。 半球病变：失语，大脑中动脉：下肢重于上肢。双眼注视瘫痪肢体：脑干 双眼注视病灶（瘫肢对侧）：半球,南方医院神经内科 潘速跃,Infection:感染,超过40%的患者卒中后并发呼吸道、泌尿系、消化道、鼻窦等部位的感染 卒中后呼吸道感染是急性卒中最常见的感染并发症，约占急性卒中患者的11-33%，其中肺炎的发生率为7-22% NCU中的统计显示，卒中相关性肺炎的发病率更是高达21-22% 肺炎是卒中的早期并发症，大约一半的患者肺炎发生在卒中48小时内，绝大部分患者肺炎发生在卒中1周以内,南方医院神经内科
9、潘速跃,肺炎与30天死亡率,Neurology. 2003;60(4):620-625,p7.7(无糖尿病)；WBC12或2mmol/L(经液体复苏) 肌酐177umol/L；INR1.5或aPTT60s；血小板34umol/L；SPO290%(不给氧),是，severe sepsis,南方医院神经内科 潘速跃,南方医院神经内科 潘速跃,Septic shockSevere sepsisSirs infection,南方医院神经内科 潘速跃,南方医院神经内科 潘速跃,1小时内早期处理,抗菌素每延迟一小时使用，死亡率增加5-10%,南方医院神经内科 潘速跃,抗菌素的每延迟一小时使用，死亡风险增加
10、12%,时刻注意有无SIRS和感染。 肺部、尿道（尿液性状）、鼻窦、导管、消化道。 一旦确定应尽快用药，Sepsis当作溶栓一样尽快处理,南方医院神经内科 潘速跃,Circulation,心功能（BNP），出入量，CVP，脱水，电解质，酸碱平衡失调。 心电监护：心电 保持出入量平衡，维持等血容量，是神经危重症的重要目标。,南方医院神经内科 潘速跃,南方医院神经内科 潘速跃,敏感度和特异度有限 血管外体液减少要在体液少于体重 的10%时才能表现出来， 体位性低血压20-30%,动态评估更为可靠,血容量的管理,患者卓XX，女，29岁，已婚，因“全身浮肿1月余”于2009-11-30 10:00入我
11、院中医内科，因“突发四肢抽搐伴意识不清12小时”于2009-12-17，04:50转入我院神经内科。 诊断：系统性红斑狼疮 狼疮性肾炎 肾病综合征 急性肾功能衰竭 多浆膜腔积液（心包、腹腔、胸腔）狼疮性血液系统性损害 狼疮性心脏损害 心功能IV级 神经科诊断：狼疮性脑病,南方医院神经内科 潘速跃,第二天出现上消化道出血和急性左心衰竭，纤支镜下吸出大量粉红色泡沫痰，床边胸片示两肺肺水肿。 给予吸痰、增大PEEP，西地兰强心，硝普纳扩血管、速尿利尿、吗啡等治疗后病情仍有波动。 于2009-12-19行PICCO监测。,南方医院神经内科 潘速跃,南方医院神经内科 潘速跃,PICCO循环监测下的治疗,
12、患者行PICCO监测后测CVP 11mmHg，BP 122/77mmHg，CI 4.5，GEDI 790，ELWI 22.6，分析病情，考虑患者虽然CVP和BP均正常，但CI、GEDI正常而ELWI明显增高，说明患者心肌收缩力及前负荷正常，但存在肺水过多。 第二日CVP 14mmHg，BP 162/97mmHg，CI 4.3，GEDI 766，ELWI 19.9，说明仍然存在肺水过多，当时PVPI值为4.0，略有增高，提示肺水过多的原因中静水压和渗透性增高两方面的因素都有参与。,南方医院神经内科 潘速跃,结合当时患者全身水肿明显，低蛋白血症严重，于第三日开始CRRT治疗。治疗过程中患者CVP波
13、动于9-11之间，BP波动于151-169/94-106之间，CI波动在2.65-2.8之间，GEDI波动在650-719之间，ELWI波动在6.5-13.8之间。22小时后CRRT结束，共超滤17925ml液体，患者水肿明显消退。,南方医院神经内科 潘速跃,当晚校正体表面积后测得PICCO各指标较前明显好转，CVP 5，BP 168/109，CI 4.3，GEDI 1092，ELWI 7.8，PVPI 2.2。分析PICCO各指标，提示患者心肌收缩力、前负荷均正常，肺水肿也明显好转，肺循环渗透性也恢复正常。,南方医院神经内科 潘速跃,南方医院神经内科 潘速跃,之后持续予PICCO监测，各项指
14、标均未见明显变化。 患者病情渐趋稳定，于第8日停用呼吸机，第9日拔除气管插管并停用PICCO监测。,南方医院神经内科 潘速跃,南方医院神经内科 潘速跃,神经内科住院患者营养风险发生率36.3%,蒋朱明 等中国临床营养杂志 2008；335-337,Nutrition,Antoni Dvalos ,Stroke. 1996;27:1028-1032,BI=Barthel Index CSS=Canadian Stroke Scale,南方医院神经内科 潘速跃,ACCEPT,加拿大随机多中心研究 采用有循证依据的流程作营养支持 14家医院,462名患者,CMAJ JAN. 20, 2004; 17
15、0 (2),P=0.05 P=0.006 P=0.65,南方医院神经内科 潘速跃,* , 男，83岁，吞咽困难、食物反流60余年于2007年11月22日诊断为贲门失弛缓症入我院消化科。 自20岁起吞咽困难，与体位有明显关系。 11月27日行胃镜检查，术中出现呕吐，随后意识障碍、四肢紫绀、呼吸心跳骤停，抢救成功后出现癫痫持续状态，左侧肢体瘫痪，转入神经内科。 经治疗12月1日清醒，但左侧肢体肌力0级，右侧肢体肌力IV级。,南方医院神经内科 潘速跃,1. 多脏器功能衰竭（肾衰、心衰、呼衰） 2. 分水岭脑梗塞 3. 缺氧性脑病 4. 继发性癫痫 癫痫持续状态 5. 肺部感染 6. 贲门失弛缓症7. 冠心病 急性前间壁心肌梗塞 心律失常 心源性休克 8. 低蛋白血症 9. 贫血 10. 肠道菌群失调 11. 电解质紊乱 12. 急性肾功能衰竭 13. 双侧胸腔积液、腹腔积液 14. 重度营养不良,
