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1、早期胃癌的诊断与治疗进展,王仲玉 酒钢医院内一病区,胃癌其起病隐匿，往往与一些慢性胃炎、胃溃疡、功能性消化不良、胰腺疾病等的临床症状相重叠。患者就诊晚，临床对早期胃癌诊断总体水平不高，造成众多患者确诊时已属进展期且常伴胃周淋巴结、腹腔淋巴结甚至远处转移，治疗效果差，五年生存率不高。 因此，如何提高胃癌的早期诊断已成为消化内科、消化内镜、普外科专家面临的需要共同解决的紧迫课题。,一早期胃癌的定义和分型 早期胃癌的定义是指： 胃癌病变限于胃壁的粘膜层及粘膜下层，不论其浸润范围大小，单发或多发及有无淋巴结转移。 其中，仅限于粘膜层的癌称粘膜内癌，已侵及粘膜下层者称粘膜下层癌，有二个以上癌灶者称多发癌
2、，直径小于1.0cm者称为小胃癌，直径小于0.5cm者称微小胃癌。中晚期胃癌亦称进展期胃癌，是指病变深度已超越粘膜下层者。,2. 早期胃癌的分型： 长期以来早期胃癌的分型基本沿用日本内视镜学会1962年制定的标准。2002年巴黎会议进一步弥合了东西方在胃癌和癌前期病变形态与病理诊断方面的分歧，并且在日本制定的标准即在原罗马数字前加上阿拉伯数字“0”，意指属浅表型胃癌，并为全球所接受。具体分型如下：, 隆起型：（0-）:病变直径多在2cm以上，呈不规则状或息肉状隆起，宽基无蒂息肉，隆起的高度超过5mm,表面不平呈结节状，边界清楚可见。该型少见，约占15%。 平坦型：（0-）：病变较平坦，可稍隆起
3、或凹陷，常为较平坦的斑块或糜烂，色泽变化不大，边界常不清楚。此型最常见，约占75%，可分为三个亚型， 即,a型（浅表隆起型）：病变粘膜稍高出粘膜，隆起高度不超过5mm，面积小，表面平整； b型（浅表平坦型）：病变与粘膜等平，但表面粗糙呈细颗粒状; c型（浅表凹陷型）：为最常见的亚型，浅洼病变底面粗糙不平，可见聚合粘膜皱襞的中断或融合。 凹陷型（0-）：有明显粘膜溃烂，凹陷比c型深，但不超过粘膜下层，病变不规则，表面常有出血和污秽渗出物覆盖，边缘常可见粘膜皱襞中断、融合或变性成杵状。此型约占10%。,上述亚型之间往往相互并存，形成各种混合型。在表述时，按各型在该病变中所占比重的大小排列先后次序，
4、臂如一个以浅表隆起为主、部分表现为浅表凹陷的早期胃癌命名为0-a+c。 此外，也可将早期胃癌简单分为息肉型和非息肉型。另外，上皮内瘤变，原称异型增生，为癌前期肿瘤性病变，其形态学分型亦参照上述标准。,巴黎共识将所有胃癌分为六型，即在传统的Borrmann型的基础上，增加0型胃癌即早期胃癌和5型胃癌，5型胃癌则为无法分类的胃癌。在日本5型胃癌原指形态较表浅，形似早期胃癌的进展期胃癌。,二、早期胃癌流行病学调查 在日本，1975年早期胃癌占所有接受治疗胃癌病例的20%，1990年迅速上升至43.4%。2004年以来日本早期胃癌检诊协会所属医疗机构中，检出的胃癌中超过70%为早期胃癌，约50%的早期
5、胃癌患者接受了内镜下粘膜切除术（EMR）或粘膜下剥离术(ESD)。,中国在1986年全国52家医院统计胃镜检查188044患者，检出胃癌14124例，胃癌检出率为7.15%；其中，早期胃癌615例，占全部检出胃癌的4.35%。吴云林等在上海10家医院19952005年的统计资料中，有243197例接受胃镜检查，活检病理证实胃癌4742例，胃癌检出率为1.94%；手术证实早期胃癌429例，早期胃癌手术率为9.05%，这些数据代表中国目前的现状。,北京、广州、成都等有关医院统计早期胃癌手术率亦在10%左右。2007年上海12家医院在87780例胃镜检查中，病理证实胃癌1491例，检出率为1.77%
6、；1316例胃癌患者接受了手术治疗。其中早期胃癌185例，早期胃癌手术率为14.6%，由此表明上海部分医疗中心的早期胃癌诊治的水平正逐步提高。上海交通大学附属瑞金医院早期胃癌手术率从1996年的6.08%提高致2007年22.5%。,中日早期胃癌检出率的巨大差距原因在哪里？ 日本如此高的早期胃癌检出率得益于对无症状人群进行胃癌筛查。日本癌症研究院统计44年间治疗3000例早期胃癌，其中47.6%的患者是在无任何症状的情况下检出。目前，日本全国检出的早期胃癌中，约50%缺乏相关临床症状。对比之下。我国仅在症状患者中提高门诊筛查早期胃癌的水平远远不够。,大量的早期胃癌患者因无症状而未能及早就诊，因
7、此，必须全社会关心这项工作，努力开展无症状人群的早期胃癌筛查。在健康体检中把HP检查作为常规，在HP阳性的病人，建议胃镜普查。同时，作为消化内镜专科医师，要规范早期胃癌的诊断程序，重视上皮内瘤变的临床意义，积极开展染色内镜和超声内镜等新技术，从而尽快提高我省早期胃癌的检出率，改善预后。,三、早期胃癌的临床表现与常规内镜诊断 1早期胃癌的症状和体征 上腹痛 起初仅感上腹胀、沉重感、隐痛，常被误认胃炎。北京协和医院107例表浅型胃癌分析，出现上腹隐痛者可达80%左右。 早饱、食欲减退、消瘦、乏力 可作为胃癌的首发症状，在早期出现。北京协和医院早期表浅行胃癌的病例中，出现此症状者约20%，并且可不伴
8、有上腹痛。, 体征：常无明显体征，上腹部深压痛有时伴有轻度腹肌抵抗感常是惟一值得注意的体征。 早期胃癌的常规电子胃镜检查与诊断 胃内良好的祛泡和必要的冲洗是发现胃内早期病变的先决条件。目前大都应用二甲基硅油，但效果不一，疗效不佳的是否含量不足？ 第二要正确的胃内位置描述，特别注意倒镜观察胃体、贲门和胃底时因镜身旋转，前后壁位置可能会相反。,第三胃内容易遗漏病变的位置是：隐匿于胃体皱襞病变、贲门小弯侧、胃底粘液湖，其他如胃体中上部，贲门周围，以及胃角近垂直部也需提高警惕。 第四胃镜检查时不仅要检出粘膜表面的病变，还应特别注意粘膜下肿瘤及可疑腔外压迫；此外，浸润性病变，也称“皮革胃”，在全胃未明显
9、挛缩时常容易漏诊，应引起注意。,根据日本胃癌专家的研究，胃镜操作经历不满10年的医师早期胃癌的漏诊率为25%，尤其是贲门附近的胃癌漏诊率可高达32%；操作经历在10年以上的内镜医师早期胃癌漏诊率也为20%，甚至部分进展期胃癌亦被漏诊。上述问题需要我们在临床实践中不断总结提高。,四早期胃癌诊断的新方法 1、染色内镜 染色内镜的概念是指应用特殊的染色剂对消化道粘膜染色观察病变的一种内镜下诊断方法。染色后粘膜结构更加清晰，病变部位与周围对比得到加强，轮廓更加明显。如能结合新型放大电子胃镜，可进一步观察消化道粘膜的隐窝、腺管开口的形态、粘膜下血管的分布，对早期粘膜病变的诊断效果优于普通胃镜，从而提高早
10、期癌及癌前病变的诊断准确率。,染色内镜的原理与常用染色剂 对比法与靛胭脂 色素不能使胃黏膜着色，而滞留于胃黏膜皱襞和沟凹之间，与胃黏膜形成强烈对比，可以显示粘膜面细微凹凸变化及其立体结构，从而观察胃的极微小病变。 靛胭脂：又称靛红、靛卡红、靛蓝二磺酸钠。通常浓度0.4%。染色后深蓝色充填到平坦溃疡的缝隙、糜烂灶，粘膜皱襞、隐窝等，可将病变的范围及表面形态清楚地显示出来，从而提高平坦型和凹陷型癌及其他异常隐窝观察。由于靛胭脂是非吸收性染色剂，当视野不清或染色效果不佳时，可以冲洗后再染色，以便获得理想的染色效果。, 染色法与亚甲蓝 染色法是指色素浸润消化道粘膜或被吸收使之染色。 亚甲蓝又称甲蓝、美
11、兰：是塞秦类可吸收染料。正常的小肠细胞、结肠细胞、胃的肠化型上皮和食管的特异性肠化生上皮均可被染色；食管鳞状上皮、胃上皮和胃型化生上皮均不被染色。食管鳞状上皮或贲门柱状上皮的不典型增生或癌多表现为染色不良或不然色。亚甲蓝可用于检则Barrett食管、贲门肠化生上皮以及胃的肠型化生上皮。此外，亚甲蓝还可检测热烧或激光下粘膜消融术后是否有肠化生上皮的残留。, 反应法与卢戈液、刚果红 利用色数在特定的消化道粘膜环境中发生特异化学反应。 卢戈液又称复方碘溶液，是一种含碘的可吸收染色剂，与非角化的鳞状上皮中糖原有亲和力，结合后呈棕色反应；而癌变或不典型增生的粘膜细胞因代谢旺盛，细胞内糖原明显减少，与碘溶
12、液不着色或淡染色，病灶与正常粘膜界限更为明显，进一步指导活检，提高早期食管癌检出率。,刚果红系溶于热水的茶红色粉末，当胃黏膜表面PH3.0时呈黑蓝色，PH5.0时呈红色，常用浓度为0.3%，内镜直视下喷洒。 荧光法 色素在消化道粘膜严重炎症或癌变区域有集中和积聚倾向，具有荧光性能的染料经口服或静脉注射进入人体后，经相应的光照激发后可以产生特征性的荧光。,2 放大内镜 1967年日本发明纤维放大胃镜，目前电子放大胃镜的放大倍数可达100倍，放大倍数介于肉眼和显微镜之间，可以清晰显示消化道粘膜腺管开口和微血管结构的变化，结合染色内镜或窄带成像或多带成像，能进一步提高消化道微小病变的早期诊断率。我院
13、已配置的富士能590电子胃镜和电子肠镜具有智能电子分光染色功能（多带成像）同时放大80倍数，能清晰地显示粘膜和病灶的微细结构。,放大内镜目前主要应用二个方面 质的诊断，鉴别正常上皮、过形成上皮、组织异型程度和上皮性肿瘤（腺瘤和癌）。 量的诊断，判断癌浸润深度和范围。放大胃镜下胃下凹Sakaki分类，将不同形态的胃小凹开口分为5种类型：A型为点状，B型为短小棒状，C型为树枝条文状，D型为斑片状或网络状，E型为绒毛状。,正常非癌病人幽门部常呈条文状，而胃体部小凹呈点状，放大内镜下，早期胃癌特征性改变是胃小凹呈条文状、网络状，局部微血管改变是紊乱肿瘤血管的出现和集合静脉、真毛细血管网的消失。具体操作
14、：对普通胃镜观察发现的可疑病灶，先用0.4的靛胭脂溶液染色，再用放大内镜观察，同时指导活检，从而提高诊断率。有资料表明：放大胃镜对早期胃癌诊断的敏感性为96%、特异性为95.5%。,3 超声内镜 1980年发明超声内镜以来，经近30年发展，EUS在消化系统疾病诊断和治疗中发挥越来越重要作用。EUS可以清楚地显示消化道管壁三高二低的五层回声结构，可以鉴别病变来源于粘膜层、粘膜下层，还是壁外压迫，以及有无淋巴结浸润，准确率可达95%以上。,4 多带成像（FICE）-富士能智能电子分光技术（Fuji intelligent color enhancement/Fujinon intelligent
15、chromoendoscopy,FICE），又称多带显像（muitiple band imaging,MBI）,他与（奥利巴斯）窄带显像技术（narrow band imaging,NBI）已应用于消化内镜的诊断上，是近年来一个新的技术。它的应用是为了替代色数内镜操作费时费力、无法观察粘膜下血管等不足而产生。,人们很早就观察到，不同光线具有不同的穿投深度。可见光中波长较长红橙色光550650nm具有更好的穿透性，譬如迷雾中红色信号灯更易辨认；而波长较短的蓝紫色光易被物体表面所反射，有利于观察表面的细微结构。对于消化腔，反射光线的光谱组成受到组织结构与血流的影响。对血红蛋白而言，其对可见光的吸收
16、峰值位于蓝光波段（415nm）,故反射红光而呈红色。那么是否能通过改变入射光的波长范围来控制光线的穿透深度，从全部信息中筛选出临床所需的信息？,FICE技术是日本Chiba大学Yoichi Miyake发明。其通过电子分光技术将彩色CCD采集到的不同色数元素进行分解、纯化，根据内镜主机预设置参数，能提供400600nm间任意波长组合的图像处理模式，并通过内镜操作部按键快速切换。 在日常内镜检查中，除了观察形态学以及胃壁的伸展度等要数，还需重点仔细观察胃粘膜表面形态及小凹的分型，此外还可根据观察到的粘膜下血管纹理辅助判别病变性质。研究证明光波波长在500nm、445nm、415nm附近时，相对应的穿透深度为0.24mm、0.20mm、0.17mm,此时内镜获取临床信息价值最大。,
