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1、椎间盘源性下腰痛,广西中医学院第一附属医院推拿科 雷龙鸣,一、概念,椎间盘源性下腰痛最早由Crock(1970)提出，是椎间盘自身结构病变（主要的病理学改变是椎间盘内裂）所引起的腰痛，又称为椎间盘内紊乱。它是慢性下腰痛的最多见类型，约占40%70%。长期以来临床一直以三大病症（腰椎间盘突出症、腰椎管狭窄症及腰椎不稳）来解释下腰痛，但随着脊髓造影和MRI的应用，发现临床上有相当多的下腰痛患者无法用上述理论解释，并推测腰椎间盘内部的病变也能引起下腰痛。,目前椎间盘源性疼痛这个概念已被越来越多的临床医师所接受。近几年的研究表明，椎间盘纤维环撕裂后释放出的某些化学物质能使分布于外层的窦椎神经末梢对机械
2、应力的敏感性异常增加，腰椎在正常载荷下即可出现反复发作和不易缓解的顽固性疼痛。,二、发病机制,1、神经机制 腰椎间盘和相连的纵韧带有神经分布，前、后纵韧带和纤维环最表层有游离神经末梢。纤维环断裂后首先是纤维血管组织的侵入和肉芽组织对裂隙的修复，同时伴随着小的神经纤维通过裂隙长入到椎间盘深层，该神经纤维无髓鞘，易感受间质液变化而引起疼痛。此外有人提出，随着椎间盘退变，椎间盘内疼痛感受器神经末梢和窦椎神经纤维末梢的密度明显增加，痛阈降低，所以腰椎在正常应力下即可出现反复发作的疼痛。,我国学者研究发现：疼痛椎间盘最显著的特征是：总有1条从髓核至外层纤维环的、不规则的血管化肉芽组织条带区，中间有1个或
3、多个裂隙，与椎间盘造影术CT显示的髓核至纤维外层的裂隙一致。邻近纤维环后方的髓核组织被肉芽组织取代。在血管化肉芽组织条带区，神经纤维明显增多。炎症和(或)不正常的机械运动，使神经末梢受到刺激，即产生疼痛。故认为：腰椎间盘后方的肉芽组织条带区是椎间盘源性下腰痛的起源部位。,2、力学机制 椎间盘退变导致纤维环产生裂隙、松弛，破坏了椎间盘的稳定性，使其出现异常活动，椎间盘异常的应力刺激作用于窦椎神经痛觉神经末梢可产生疼痛。 此外，有人提出了“鞋内石子假说”。退变椎间盘的髓核由胶原或蛋白多糖构成的同源结构变为含胶原碎片、液体、甚至气体的非同源混合物。孤立的纤维环碎片或终板碎片有时可进入松弛的椎间盘混合
4、物内部，当身体处于某些活动体位时，这种孤立的碎片就可能成为主要负重区，从而引起急性疼痛。椎间盘内这些松散的碎片，被形象地比喻为“鞋内石子”。,3、化学机制 3.1 炎性介质 椎间盘是体内最大的无血供组织，位于其中央的髓核，如暴露于免疫系统(如退变产生裂隙)，就刺激机体产生抗体。这些免疫反应和非特异性炎症反应，可产生炎性介质，如白细胞介素、肿瘤坏死因子等椎间盘致炎物质，这些致炎物质可从椎间盘退变产生的裂隙漏逸到盘外，作用于窦椎神经末梢伤害感受器，引起疼痛。,3.2 炎性细胞因子 研究发现：产生疼痛（病变）的退变椎间盘，有不同程度的血管浸润，其密度和深度与椎间盘退变程度成正比。当无血供的椎间盘随着
5、血液的出现，炎性细胞可在某种因素刺激下，通过新生血管内壁移入椎间盘内，产生刺激性疼痛，若使纤维环前方的神经末梢受到刺激也产生疼痛，甚至腹部触诊时也可诱发疼痛。,4 关于发病机制的小结 只有椎间盘在创伤或生理退变引起的内部炎症反应和局部稳定性降低时，才产生腰痛，这也解释了为什么有一些椎间盘退变者并无腰痛的原因。,三、临床表现,1、年龄与病史 发病年龄多在40岁左右。有无创伤史。 2、疼痛 表现为定位模糊的腰部钝痛，重者剧痛。主要位于腰棘突间、臀后、髂后、腹股沟、股前、股后、股骨大转子等处。活动后，尤其是脊柱纵向负荷加大时疼痛加重。不能久坐、久站，坐位疼痛重于站位。咳嗽、打喷嚏时疼痛加重；平卧后下
6、腰痛也不立即缓解。反复发作可持续数月以上。Crock认为：髓核内化学物质可以通过纤维环裂隙流至神经根周围，产生放射痛。无麻木、无力等神经损害的表现。有时主诉臀部和下肢的疼痛、沉重感或抽筋，但疼痛区域缺乏神经分布的特点。症状反复发作，可达数月以上。 3、体征 无固定压痛点，有或无腰肌痉挛，但腰部前后伸、屈侧屈、旋转均受限，直腿抬高试验大多阴性，或直腿抬高试验出现腰痛或腰痛重于腿痛，一般无神经损害体征。有时腹部触诊可诱发腰痛。,四、诊断,椎间盘源性疼痛是由椎间盘自身结构病变所引起的，属于非神经根性疼痛。在临床上由于患者的主诉症状与查体的体征不相符合，无法用神经分布来作解释，同时椎间盘源性腰痛客观体
7、征少，又缺乏特异性物理检查和辅助检查，所以难以明确诊断。,诊断时除参考上述临床表现与体征外，在影像学检查方面，普通X线摄片和CT表现基本正常。MRI对于椎间盘源性下腰痛的诊断有重要的意义。T2加权像常显示椎间盘信号降低，或称之为“黑间盘”。但 “黑间盘”同时也是人老化的一个自然过程，对于老年患者诊断意义不大。有研究表明MRI显示单节段间盘信号改变可以较可靠地说明椎间盘为疼痛来源。若MRI没有异常改变，则95%的患者可以除外椎间盘源性疼痛。当患者为年轻人，有明确的外伤史，持续性腰痛超过4个月，MRI显示椎间盘“黑间变”，则诊断意义很大 。,目前认为CT腰椎间盘造影术(CTD)是诊断椎间盘源性疼痛
8、的首选方法与金标准。1994年国际疼痛研究学会正式将椎间盘造影检查用于诊断椎间盘源性下腰痛。国际疼痛分类学会对椎间盘源性疼痛定义为：在至少有1个相邻椎间盘对椎间盘造影术不能诱发疼痛症状的前提下，患者原有的疼痛症状能被椎间盘造影诱发，同时CT扫描提示椎间盘存在退行性变。 椎间盘造影过程中准确地复制疼痛是目前仅有的证实椎间盘是疼痛来源的方法。椎间盘造影时诱发与以往相同的下腰部剧烈疼痛。椎间盘造影检查的意义在于是否引出性质相同的下腰痛，而不仅仅在于观察髓核的形态。,CTD检查可诱发与过去相同的下腰部疼痛。有人认为，CTD检查时疼痛的重现与对比剂溢出椎间盘破口，在椎间盘和神经根之间扩散，再次触发化学性
9、炎症有关。也有人认为疼痛是椎间盘造影过程中，机械压力和生物化学刺激共同作用的结果。在椎间盘内压很高的条件下，注射少量对比剂就可使盘内压力更高，从而导致腰痛。,五、治疗,由于椎间盘是个无血管的组织，完全依靠浓度梯度渗透完成正常代谢，病变的椎间盘本身影响椎间盘营养供应，加之椎间盘退变之后会导致局部毛细血管循环不畅；因此，对椎间盘源性下腰痛行局部推拿按摩促进血液循环，促进新陈代谢，且疗效较好。由于纤维环的破裂，髓核中所含的炎症介质可渗透至纤维环外刺激神经，加之局部血管因椎间盘退变循环不畅可致支持营养神经的血管废物代谢不畅刺激神经引起疼痛，故有报道说在髓核内外行注射营养神经、消炎作用的药物，有较好疗效。,谢谢！,
