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1、骨骼和肌肉系统影像诊断学 （结核、肿瘤）,中山大学附属第二医院放射科,骨结核,临床特点： 以骨质疏松和骨质破坏为主的慢性病 多发生于儿童和青年 继发性结核，原发灶在肺部 病程缓慢 多为单发 局部肿痛 功能障碍,骨结核,不同的病理表现与临床症状及影像学表现有联系 病理： 渗出为主型：巨噬细胞或中型粒细胞浸润 增殖为主型：结核结节形成 干酪坏死型：大片组织坏死伴不同程度钙化,骨结核,X线平片 长骨结核 部位：骺和干骺端多见 骨松质内类圆形骨质破坏区、边界清楚，无明显骨质增生，区内可见泥沙状死骨，骨膜反应少见 骨质疏松 可破坏骺软骨侵犯关节 短骨结核（囊状结核、骨气鼓） 多发、囊状破坏、膨胀，骨质疏
2、松,骨结核,骨干结核 长骨结核,骨结核,骨干结核 长骨结核,骨结核,干骺结核,骨结核,干骺结核 侵犯骨骺,骨结核,短骨结核,骨结核,短骨结核,骨结核,短骨结核,骨结核,扁骨结核,骨结核,脊椎结核 腰椎多见，累及相邻锥体，附件较少累及 椎间隙变窄软骨板和椎间盘破坏 椎体塌陷椎体破坏 相邻椎体嵌入融合，后期呈后突畸形 椎旁冷脓肿形成，可有不规则形钙化。,骨结核,脊椎结核,骨结核,脊椎结核 椎旁脓肿,骨结核,脊椎结核,骨结核,脊椎结核 后凸畸形,骨结核,脊椎结核 附件结核,骨结核,脊椎结核,骨结核,CT： 显示骨质破坏和死骨优于平片 清楚显示结核性脓肿，其密度低于肌肉，增强后边缘强化 MR: 骨破坏
3、信号：T1低、T2高可混杂 骨破坏周围骨髓水肿：T1低、T2高 脓肿：T1低、T2混杂高信号，环形强化,骨结核,脊椎结核,骨结核,腰椎结核 CT示冷脓肿形成,骨结核,脊椎结核 CT示：腰大肌脓肿,骨结核,脊椎结核 MR示：骨质破坏,骨结核,脊椎结核 MR示：骨质破坏,骨结核,脊椎结核： MR示：腰大肌脓肿,骨结核,脊椎结核： MR示：腰大肌脓肿,骨结核,脊椎结核 MR示：椎体楔形变,骨结核,脊椎结核： MR示：椎旁脓肿,骨结核,鉴别诊断： 慢性骨脓肿：结核跨骺线侵犯骨骺，边缘模糊周围无骨质硬化，患肢有骨质疏松。 压缩性骨折：有外伤史，椎体楔形变，无骨质破坏，椎间隙不窄。,关节结核,关节结核 继
4、发结核：可分为骨型和滑膜型。后期由于关节和骨都有明显改变则无法区别。 多见于青年、儿童，常单发 起病缓慢，局部疼痛和肿胀，活动受限，可有肌肉萎缩。 病理：渗出型和增殖型,关节结核,影像学表现 X线表现： 骨型：骺、干骺端结核+关节间隙狭窄，关节软组织肿胀 滑膜型： 较常见，多累及较大关节。 早期关节囊关节周围软组织肿胀，关节间隙可正常 后期关节面虫噬状骨质破坏，关节间隙变窄，可发生半脱位。 关节周围可形成冷脓肿。 愈合后可产生关节强直。,关节结核,滑膜型关节结核,关节结核,滑膜结核,关节结核,滑膜型关节结核,关节结核,滑膜型关节结核,关节结核,髋关节结核,关节结核,关节结核,关节结核,髋关节结
5、核,关节结核,右髋关节结核 髋关节虫蚀样破坏 关节腔内大量积液 关节间隙不窄,关节结核,髂关节结核,关节结核,髋关节结核 股骨头溶解消失伴骨质疏松 髋关节间隙变窄,关节结核,膝关节结核,关节结核,肩关节结核,关节结核,腕关节结核,关节结核,晚期髋关节结核 游走髋,关节结核,晚期髋关节结核 游走髋,关节结核,CT： 关节囊肿胀增厚，关节周围软组织肿胀及关节囊内积液。 骨性关节面毛糙，虫噬样骨质缺损。 冷脓肿表现为略低密度，增强后边缘强化。,关节结核,MR： 关节滑膜增厚，T1WI低信号，T2WI高信号 关节腔内肉芽组织，T1WI均匀低信号，T2WI中高混杂信号 关节软骨破坏，软骨不连续或大部分消
6、失 脓肿：T1WI低信号，T2WI高信号 增强：充血肥厚的滑膜明显强化，肉芽组织及结核性脓肿的边缘亦明显强化,关节结核,关节结核 CT MR,骨肿瘤及瘤样病变,多发生在青壮年 约占全身恶性肿瘤1% 恶性骨肿瘤恶性程度较高,骨肿瘤及瘤样病变,影像检查要求 是否肿瘤 良、恶性判断 原发还是转移 组织类型 侵犯范围,骨肿瘤及瘤样病变,影像学检查方法 X-RAY CT MRI DSA 核素 活检 X-RAY+MRI BEST,骨肿瘤及瘤样病变,X-RAY,骨肿瘤及瘤样病变,CT,骨肿瘤及瘤样病变,MRI,骨肿瘤及瘤样病变,DSA,骨肿瘤及瘤样病变,活检,骨肿瘤及瘤样病变,核素,骨肿瘤及瘤样病变,临床参
7、考资料： 发病率： 良性：骨软骨瘤 恶性： 转移瘤多见 原发：骨肉瘤多见,骨肿瘤及瘤样病变,骨软骨瘤X-RAY,骨肿瘤及瘤样病变,年龄：分布有相对规律性 恶性： 婴儿：神经母细胞瘤转移 童年、少年：尤文氏瘤 青年：骨肉瘤 症状与体征： 良性：较少疼痛，压痛不明显，一般情况良好 恶性：疼痛常为剧痛，压痛明显，发展快病程短,骨肿瘤及瘤样病变,实验室检查 良性：血、尿、骨髓均正常 恶性： 骨肉瘤：碱性磷酸酶 尤文氏瘤：白细胞 转移瘤和骨髓瘤：继发性贫血及血钙 骨髓瘤：尿中可查Bence-Jones蛋白,骨肿瘤及瘤样病变,征象分析 发病部位 巨细胞瘤：长骨骨端 骨肉瘤：长骨干骺端 EWING瘤：骨干
8、骨髓瘤：扁骨、不规则骨,骨肿瘤及瘤样病变,发病部位： EWING瘤好发骨干 GCT好发于骨骺闭合后的骨端,骨肿瘤及瘤样病变,病变数目 原发：单发多 转移：多发 骨髓瘤：多发,股骨中下段筛孔样骨质破坏 多发性骨髓瘤,骨肿瘤及瘤样病变,头颅骨盆多发小圆形骨质破坏 大小不等 多发性骨转移瘤,骨肿瘤及瘤样病变,骨质破坏 良性：膨胀性、压迫性骨质破坏，邻近骨皮质多连续完整 恶性：浸润性破坏，边界不清，边缘不整，虫蚀状破坏，突入软组织形成软组织肿块 骨质增生 邻近骨质的成骨反应良性或低恶性肿瘤 肿瘤骨形成，呈毛玻璃状、针状、斑片状等,骨肿瘤及瘤样病变,骨膜增生 良性：常无骨膜反应，或呈均匀线状 恶性：广泛
9、不规则骨膜反应，呈层状、花边状、针状、三角形,Codman三角,恶性征象：骨膜新生骨可被肿瘤破坏形成三角形骨膜增生，即Codman三角,骨肿瘤及瘤样病变,骨膜反应,骨肿瘤及瘤样病变,周围软组织变化 良性：多无软组织肿胀，或仅有软组织推移 恶性：常侵入软组织与软组织界限不清,恶性肿瘤多侵犯软组织 良性肿瘤少侵犯软组织,骨肿瘤及瘤样病变,骨巨细胞瘤,骨巨细胞瘤（BONE GIANT CELL TUMOR） 20-40岁常见 好发于骺板已闭合的四肢长骨 局部疼痛、肿胀和压痛 起源于结缔组织间充质，细胞成分类似破骨细胞 可囊变、易出血，邻近骨皮质变薄，生长活跃者可突破骨皮质形成肿块，一般无骨膜反应,骨
10、巨细胞瘤,病理分级 I级：良性 II级：潜在恶性 III级：恶性,骨巨细胞瘤,影像学检查 X线： 部位：骨端，常直达骨性关节面下 偏侧性破坏，边界清楚，内无钙化或骨化 分房征：破坏区内骨嵴，将破坏区分隔成大小不一的小房 病变骨骼偏侧性膨大，骨皮质变薄，骨包壳形成 邻近无反应性增生，如不伴骨折则无骨膜反应 恶变：骨包壳破坏，软组织肿块，肿瘤边缘出现筛孔桩或虫蚀状破坏,骨巨细胞瘤,CT 骨端囊性膨胀性破坏区 其内骨嵴分隔 增生硬化不明显 偶有液液平面 恶变：骨壳不完整，骨壳外软组织肿块 增强：肿瘤组织明显强化，囊变区不强化,骨巨细胞瘤,MR： 肿瘤：T1:低或中等信号 T2:多为高信号 囊变：T1
11、较低T2高 出血：T1、T2均为高信号 含铁血黄素：T1、T2均为低信号,骨巨细胞瘤,I级GCT,骨巨细胞瘤,I级GCT,骨巨细胞瘤,II级GCT 桡骨远端偏侧性膨胀性骨质破坏，中有骨嵴。,骨巨细胞瘤,IIIII级GCT,骨巨细胞瘤,III级GCT,骨巨细胞瘤,胫骨GCTI级,骨巨细胞瘤,同上病例，胫骨GCTI级,骨巨细胞瘤,良性？恶性？,骨巨细胞瘤,骨巨细胞瘤,骨巨细胞瘤,鉴别诊断 良性：骨囊肿 恶性：骨肉瘤,骨囊肿,骨囊肿 瘤样病变 青少年多见 好发于长骨干骺端，尤其股骨和肱骨上段 一般无症状，多因病理性骨折被发现 沿骨干纵轴发展,骨囊肿,影像学表现 X线CT：圆形或卵圆形边界清楚的透光区
12、，有时呈多囊状，沿长骨纵轴发展，可膨胀，骨皮质变薄，边缘规则，无骨膜反应 MR：囊内呈水样信号，T1WI低，T2WI明显高信号，若病理骨折合并囊内出血可见液液平面 鉴别诊断：骨巨细胞瘤,骨囊肿,骨囊肿： 股骨颈下部股骨干上端 膨胀性透光区 边缘清晰锐利 骨皮质变薄,骨囊肿,骨囊肿 并病理骨折 骨皮质陷落征,骨囊肿,骨囊肿,骨肉瘤,骨肉瘤 好发于股骨下段，胫骨上段和肱骨上段多见于青年男性，1120岁 干骺端为好发部位。 起源于骨间叶组织以瘤细胞直接形成骨样组织和骨质为特征。,骨肉瘤,影像学表现 X线平片：骨髓腔内不规则骨破坏及增生，骨皮质破坏，不同形式的骨膜增生和骨膜新生骨的再破坏。软组织肿块和
13、瘤骨等。 分类：成骨型，溶骨型和混合型。,骨肉瘤,成骨型骨肉瘤 以瘤骨形成为主，均匀骨化影。有时可呈象牙质变。 早期骨皮质完整，后期可被破坏。 骨膜增生明显。 软组织块中多瘤骨形成。,骨肉瘤,腓骨上段骨肉瘤 针状瘤骨 软组织肿块,骨肉瘤,桡骨上段成骨型骨肉瘤 骨质增生硬化 并有骨膜反应 软组织肿块,骨肉瘤,胫骨下端成骨型骨肉瘤,骨肉瘤,胫骨上端成骨型骨肉瘤,骨肉瘤,股骨下端成骨型骨肉瘤,骨肉瘤,溶骨型骨肉瘤 以骨破坏为主，很少有骨质形成。大片状溶骨性骨质破坏。边界不清 骨膜增生易被肿瘤破坏。易形成骨膜三角。 软组织块中多无瘤骨形成。 破坏广泛有病理性骨折。,骨肉瘤,股骨下端溶骨型骨肉瘤,骨肉瘤
14、,腓骨上端溶骨型骨肉瘤,骨肉瘤,混合性骨肉瘤 兼有成骨型及溶骨型表现,骨肉瘤,混合型骨肉瘤,骨肉瘤,CT表现 较平片敏感 骨肉瘤的破坏以溶骨为主。兼有骨质增生。 软组织肿块边界不清，其内常见低密度坏死区。,骨肉瘤,MRI 骨质破坏，骨膜反应，瘤骨和瘤骨钙化为低信号影。不如平片 骨肉瘤在T1W为不均匀低信号，T2W为不均匀高信号。 显示肿块及与周围组织的关系优越。,骨肉瘤,股骨下端骨肉瘤,骨肉瘤,股骨下端骨肉瘤,骨肉瘤,股骨下端骨肉瘤,骨肉瘤,股骨下端骨肉瘤,骨肉瘤,诊断与鉴别诊断 化脓性骨髓炎：骨肉瘤无急性发病，无全骨广泛蔓延倾向，有骨膜增生，软组织肿块和瘤骨。,骨肉瘤,骨表面骨肉瘤 骨膜骨肉
15、瘤 皮质旁骨肉瘤,骨肉瘤,骨膜骨肉瘤,骨肉瘤,骨旁骨肉瘤,骨肉瘤,骨旁骨肉瘤,骨肉瘤,骨旁骨肉瘤：CT,骨肉瘤,骨旁骨肉瘤：CT,骨肉瘤,骨旁骨肉瘤：CT,骨肉瘤,骨旁骨肉瘤：MRI,T1W,骨肉瘤,骨旁骨肉瘤：MRI,T1W,骨肉瘤,骨旁骨肉瘤：MRI,T2W,骨肉瘤,骨旁骨肉瘤：MRI,T2W,骨肉瘤,骨旁骨肉瘤：MRI,T1WC,骨肉瘤,骨旁骨肉瘤：,T1WC,骨肉瘤,骨旁骨肉瘤：MRI,T1WC,骨转移瘤,转移性骨肿瘤是恶性骨肿瘤中最常见者 主要是经血流从远处骨外原发肿瘤转移而来。 X线平片 成骨性 溶骨性 混合性,骨转移瘤,溶骨型 表现为骨松质中多发或单发小骨质破坏。一般无骨膜增生。
16、 常并发病理性骨折。 发生在椎体可见椎体变扁，但椎间隙保持完整。,骨转移瘤,成骨型 少见。多为生长较缓慢的肿瘤。 高密度影居于骨松质内 骨皮质多完整 椎体不压缩，不变扁。 混合型则兼有成骨及溶骨型改.,骨转移瘤,溶骨性骨转移瘤 胫骨中上段骨质破坏 骨皮质缺损,骨转移瘤,T11成骨增生 癌转移,骨转移瘤,溶骨性骨转移,骨转移瘤,混合性骨转移瘤 伴股骨粗隆下病理骨折,骨转移瘤,诊断与鉴别诊断 多数情况下转移性骨肿瘤诊断不难 个别不典型病例或早期病变可作MR或核素确诊。,软组织肿瘤和肿瘤样病变,平片对软组织肿瘤诊断价值不大。 CT可较好显示软组织解剖结构和软组织肿瘤。 MR由于有良好的对比及多平面成像的能力而成为首选的检查方法。,软组织肿瘤和肿瘤样病变,软组织肿瘤的良恶性鉴别 有一定难度和限度 大小 边界 肿瘤均质性 肿瘤坏死出血 周围组织结构侵犯,软组织肿瘤和肿瘤样病变,鉴别诊断,恶性,良性,软组织肿瘤和肿瘤样病变,滑膜肉瘤,软组织肿瘤和肿瘤样病变,滑膜肉瘤,软组织肿瘤和肿瘤样病变,腘窝囊肿,软组织肿瘤和肿瘤样病变,脂肪瘤,
