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1、静脉血栓栓塞症诊治,大连医科大学附属第一医院呼吸科,DVT,PTE,静脉血栓栓塞症,同一疾病，不同阶段,VTE危险因素几乎涉及临床所有科室,跨学科,DVTmarker of PTE,症状： 患肢肿胀, 疼痛或压痛 行走后患肢易疲劳或肿胀加重 皮肤色素沉着,iceberg,体征： 患肢周径增粗（差值大于1cm）测量双侧大小腿周径 浅静脉扩张索状物沿受累静脉径路或腓肠肌压痛,20%,有症状DVT,突发呼吸困难/呼吸急促(90%) 恐惧 胸膜炎样胸痛 心绞痛 咯血 晕厥 发热 低血压 休克 心跳骤停 右心功能不全,PTE,冠状动脉粥样硬化性心脏病心绞痛、 心肌梗死 急性心包填塞 主动脉夹层 其他原因
2、的肺动脉高压、晕厥,鉴别诊断,肺炎 其他原因的渗出性胸膜炎 术后肺不张 自发性气胸 支气管哮喘、COPD 肋软骨炎、肋骨骨折 高通气状态,鉴别诊断,动脉血气分析 心电图 临床表现 胸部X线平片 临床可能性评估 超声心动图/下肢静脉超声 血浆D - 二聚体(D-dimer) 排除诊断价值核素肺通气/灌注扫描(V/Q) 螺旋/电子束CTPA 确定诊断价值 磁共振成像（MRPA） 肺动脉造影（PAA）,PTE筛查手段和确诊方法,低氧血症 低碳酸血症 P(A-a)O2增大血气结果正常(20%)不能完全排除PTE,ABG,SIQIIITIII ，V1V4导T波倒置,I,II,III,V1,V2,V3,V
3、4,ECG：右室负荷加重,膈肌抬高,肋膈角钝,楔形阴影,肺动脉段 膨 隆,心界扩大,X-RAY,作为确诊手段: 大面积PTE首选检查提供PTE的直接征象：肺动脉腔内异常回声提供PTE的间接征象 右心室壁局部运动幅度降低 右心室和（或）右心房扩大 室间隔左移和运动异常，左心室变小 近端肺动脉扩张 三尖瓣反流速度增快 估测肺动脉收缩压增高鉴别诊断价值 排除威胁生命的其他疾病 鉴别急性和慢性PTE,UCG,征像：深静脉增宽，实性回声多普勒断流 充盈缺损压迫探头辩新旧血栓,评价： 敏感性：88-98% 特异性：97100%,股静脉血栓,BUS,D-dimer具有重要的排除诊断价值,交联纤维蛋白降解产物
4、，表示血栓形成后纤溶系统激活；DVT、PTE患者全血存在Ddimer；测定方法：ELISA (500ug/L) 、定性红细胞凝集实验、乳胶实验 敏感性高，特异性低 正常/阴性D-D + 临床低度可能性,有除外诊断价值， 下列疾病异常升高: 急性心梗、肺炎、心力衰竭、恶性肿瘤、近期手术等,D-D 升高，支持VTE诊断，但没有确诊价值,PTE临床可能性评估,临床表现为气短和/或呼吸急促，伴或不伴有胸膜样疼痛、咯血时：a.是否存在高度危险因素？ b.是否缺乏与PTE同样可能性的其它诊断？ PTE临床高度可能性：a and b PTE临床中度可能性：a or b PTE临床低度可能性：neither,
5、简单而有效的判断PTE临床可能性的方法，并且有可重复性,PTE 确诊检查,PTE: 临床评估高度可能性 临床评估中度可能性 + D-Dimer阳性核素肺通气/灌注（V/Q）扫描、螺旋/电子束CTPA、 磁共振成像（MRPA）、肺动脉造影（PAA）,Ventilation-Perfusion Scan: ventilation,Ventilation-Perfusion Scan: perfusion,骑跨血栓,轨道征,附壁充盈缺损,CTPA,CTV,敏感性为75-100%，特异性为95-100% 主要用于碘造影剂过敏的患者 常见的征象类似肺动脉造影 临床价值:评价新、旧血栓,MRA,青年男性反
6、复意识丧失伴胸部闷痛5小时P110次/分，R25次/分，Bp110/70mmHg, 体重 110kgCXR：双肺纹理略强脑CT: 正常ECG: T波改变,CASE 1急诊室,CASE 1急诊室,反复意识丧失伴胸部闷痛8小时P115次/分，R26次/分，Bp110/70mmHg, 体重 110kg ABG: pH 7.469,PaCO2 21.7mmHg,PaO2 63.3mmHg(5L/min)CK 173 U/ L , CK- MB 15.8g/ L , TpnI 1.13g/ LECG：SIQIIITIII, V1导联rS型,S波顿挫D-D:升高,右心压力负荷增加 室间隔偏向左室 左室呈D
7、型 主肺动脉(28mm) 下腔静脉(23mm) 右心房(5347mm) 右心室(5135mm) 中度三尖瓣返流（3.6m/s），估测肺动脉收缩压67mmHg。,CASE 1急诊室,CASE 1急诊室/呼吸科会诊,P130次/分， R25次/分， Bp90/60mmHg,CASE 2外科,64岁女性，左上叶肺腺癌切除术后1周，患者下床活动后气短，进行性加重生命体征平稳右肺底少许湿罗音，左肺呼吸音略减弱,P2略亢进下肢周径 左 45cm 33cm右 45cm 32cmD-dimer 1865 g/L血气分析 低氧低碳酸血症ECG 右室负荷轻度增加,CASE 2外科/呼吸科会诊,CASE 2,CAS
8、E 2,低分子肝素皮下注射抗凝：至少6月终生或肿瘤稳定序贯口服华法令抗凝：终生或肿瘤稳定,CASE 3产科,26岁女性，中期妊娠 14+2W气短1周咳痰带血丝2天胸痛1天，无晕厥,T 37 P 120次/分 R 24次/分 BP 120/90mmHg双肺呼吸音清，P2亢进，下肢周径 左 37cm 30cm右 40cm 32cmD-dimer 1999 g/LPH 7.477 PaO2 69.6mmHg，PaCO229.2mmHg,CASE 3产科/呼吸科会诊,下肢静脉血管彩超 右髂外静脉血栓形成右股静脉血栓形成前期？,立即给予LMWH/UFH,同时行下肢血管超声,CASE 3产科/呼吸科会诊,
9、患者气短进行性加重，胸痛明显发热，Tmax 40R 30次/分 P 130次/分 BP 90/60mmHg双肺可及湿罗音，下腹轻度压痛，阴道少许新鲜血D-dimer 3000 g/L血气分析：I型呼吸衰竭,CASE 3呼吸科,CASE 3,CASE 3,普通肝素静脉持续泵入抗凝低分子肝素皮下注射抗凝,总结,VTE=DVT（marker）+PTE筛查手段：心电图、血气分析、胸片、心脏超声/下肢血管超声、D-二聚体临床可能性评估：临床表现筛查手段确诊方法：V/Q扫描、CT肺动脉造影+CT静脉造影、MR肺动脉造影、肺动脉造影,总结,临床表现为气短和/或呼吸急促，伴或不伴有胸膜样疼痛、咯血时：a.是否存在高度危险因素？ b.是否缺乏与PTE同样可能性的其它诊断？ PTE临床高度可能性：a and bCTPA+CTVPTE临床中度可能性：a or b + D-D升高CTPA+CTVPTE临床低度可能性：neither + D-D阴性80-90%排除,D-二聚体正常/阴性D-二聚体+临床评估低可能性，有排除诊断价值D-二聚体升高，能够支持诊断，但不能确定诊断,总结,
