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1、第四章消化系统疾病病人护理王琼,第八节 肝性脑病,（又称肝脑、肝昏迷）,学习目标 1、掌握肝性脑病的病因、临床表现及护理措施； 2、熟悉肝性脑病的发病机制及治疗要点； 3、了解肝性脑病的健康教育，关心病人，满足病人的各项身心需求；,病人，女，56岁，有乙肝病史，腹胀、 水肿、皮肤粘膜出血2年。一周前出现昼夜颠倒。昨天食鸡蛋后出现答非所问情况。 体检：T36 P80次/分 R18次/分 Bp100/70mmHg，嗜睡，对答不切题，定向力差。消瘦，慢性肝病面容，扑翼样震颤（+），腹壁静脉曲张，脾肋下2cm，腹部移动性浊音（+），双下肢可见淤斑。 初步诊断为：肝硬化、肝性脑病。,病例导入,病例导入,
2、结合上述病例请思考该病人： 1、为什么诊断该病人是肝性脑病？ 2、肝性脑病与肝硬化有什么关系？ 3、该病人的主要护理诊断有哪些？ 4、如何治疗、如何护理？,概 述,肝性脑病（HE） 是严重肝病或者广泛门-腔静脉侧支循环引起的、以代谢紊乱为基础的中枢神经系统功能失调的综合征。 主要临床表现人格改变、行为失常、扑翼样震颤、意识障碍及昏迷。,一.病因和发病机制,（一）病因1、病毒性肝炎后肝硬化（最常见）:高达70% 2、门-体分流手术后3、重症病毒性、中毒性肝炎和药物性肝病的急性或暴发性肝功能衰竭阶段4、原发性肝癌、急性脂肪肝,（二）常见诱因,上消化道出血 高蛋白饮食 大量排钾利尿和放腹水 催眠镇静
3、药和麻醉药 便秘 感染 尿毒症 低血糖 外科手术等,1、肝、脑、肾负担增加：如上消化道出血、高蛋白饮食、便秘、感染、输血浆、大手术、使用催眠镇静药和麻醉药、饮酒等。2、低钾性碱中毒：如大量排钾利尿和放腹水、进食少、呕吐、腹泻等。3、肥皂水灌肠：可促进肠道内氨吸收，使血氨增高。,1、氨的产生:主要来自肠道,肾和骨骼肌产生肠道:尿素经肠道细菌的尿素酶分解产生氨。 食物蛋白质被肠道细菌的氨基酸氧化酶分解产生氨。肾:谷氨酰胺被谷氨酰胺酶分解产生氨骨骼肌及心肌:运动产生氨,（三）发病机制,氨中毒学说,氨的产生及代谢,NH3,尿素,NH3,2、毒性氨以非离子型氨NH3在结肠部位，弥散进入肠粘膜,能透过血-
4、脑屏障，有毒NH4不能透过血-脑屏障，无毒,（三）发病机制,氨中毒学说,3、氨的转移,PH6,NH3,肠,血,PH6,5、氨对中枢的毒性作用干扰脑能量代谢，使脑细胞不能维持正常功能。,4、降血氨途径,各脏器降血氨功能表,假神经递质学说,正常时：芳香氨基酸在肝分解清除。 肝衰时：芳香氨基酸进入大脑，转成假性神经递质，使传导障碍，产生抑制。,-氨基丁酸/苯二氮卓（GABA/BZ）复合体学说,GABA/BZ是抑制性递质。 GABA/BZ受体增多，导致肝脑。,色氨酸中毒学说,色氨酸在脑中代谢生成5-羟色胺及5-羟吲哚乙酸，均为抑制性神经递质，与早期睡眠形态有关。,锰中毒学说,锰具有神经毒性。,二.临床
5、表现,扑翼样震颤 双上肢平伸，手掌向手背侧伸展，手指分开，可见手向外侧偏斜，同时掌指关节、腕关节甚至肘关节、肩关节出现不规则扑击样抖动。,根据意识障碍程度、神经系统表现和 脑电图改变，将肝性脑病分为四期：,三、检查及诊断,1、检查 （1）血氨：肝脑时血氨升高。 （2）脑电图检查：有特征性节律改变。 （3）简易智力测验：对于诊断早期肝性脑病最有意义。 （4）影像学检查：CT、MRI等,2、诊断严重肝病史 肝性脑病诱因、精神紊乱症状 肝功能损害、血氨高、扑翼样震颤、典型脑电图改变,四、治疗要点,1、消除诱因 2、减少肠内毒物的生成和吸收控制蛋白饮食；灌肠、导泻：可口服硫酸镁导泻，选用生理盐水或弱酸
6、性溶液，禁用肥皂水等碱性溶液；抑制肠道细菌生长：口服抗生素，可抑制肠道产尿素酶的细菌生长，减少氨的产生；,乳果糖乳果糖可用于各期肝性脑病的治疗，疗效确切。,3、促进有毒物质的代谢清除，纠正氨基酸代谢紊乱1）降氨药物：L-鸟氨酸-L门冬氨酸、谷氨酸盐、精氨酸；2）GABA/BZ:氟马西尼0.5-1.0mg静脉注射；3）纠正氨基酸代谢；4）减少门体分流；5）人工肝；,4、其他治疗肝脑的措施 肝移植 5、对症治疗：纠正水、电解质、酸碱平衡紊乱；保护脑细胞功能；保持呼吸道通畅；防治脑水肿,五、护理诊断及措施,1.意识障碍：昏迷 与肝功能衰竭引起大脑功能紊乱有关。 2.营养失调：低于机体需要量 与肝功能
7、衰竭，限制蛋白质摄入有关。 3.活动无耐力 与肝功能减退、营养摄入不足有关。,（一）护理诊断,1.消除诱因（1）避免用催眠镇静药，麻醉药、饮酒；避免快速利尿和大量放腹水；尽量避免手术、创伤；避免肥皂水灌肠；避免大量输液。禁食或限食者应避免发生低血糖。,（二）护理措施,（2）控制蛋白质摄入 （3）防止感染；保持大便通畅，防止便秘；积极预防和控制上消化道出血。防止进食少、呕吐、腹泻病人低钾碱中毒。,2.饮食护理 （1）控制蛋白质摄入 意识障碍者应禁食蛋白质。神志清醒后，可小量逐渐恢复，植物蛋白为好。 （2）提供足够热量和维生素，以碳水化合物食物为主,3.病情观察（1）注意观察病人的性格和行为。 （
8、2）加强对病人生命体征、意识及瞳孔等的监测并做好记录。 （3）定期抽血，查肝、肾功能及电解质变化。（4）对意识障碍者，应加强巡视，确保病人安全。,4.用药护理,（1）灌肠、导泻：用生理盐水或弱酸溶液灌肠；口服或鼻饲25%硫酸镁导泻；注意观察血压、脉搏，记尿量、排便量和粪便颜色，肛周皮肤护理。,（2）应用降氨药物：常用谷氨酸钠、谷氨酸钾、精氨酸，根据病人血钠、钾、PH情况合理选用。 （3）乳果糖：从小剂量开始观察服药后的反应,（4）抗生素：抑制肠道细菌生长常用新霉素、甲硝唑等注意观察副作用（5）支链氨基酸：补充能量，降低血氨静脉注射输液速度不宜过快,。,5.昏迷病人护理 （1）体位：仰卧，头偏一
9、侧,保持呼吸道通畅 （2）口腔护理BID，眼部护理，Q2h翻身,防止压疮 （3）给病人做肢体的被动运动,防止肢体挛缩6、健康教育,请根据肝脑有关知识、诱因、表现、治疗、护理措施，制定健康教育内容。,评价实施护理后病人对疾病、治疗、护理的身心反应。,病例分析,1诊断分析 病人有肝病面容，巩膜黄染，脾大、腹水、腹壁静脉曲张等表现，提示有肝硬化。病人还有高蛋白饮食后神志改变，答非所问、计算力减退及定向力差，扑翼样震颤（+），符合肝性脑病诊断。故初步诊断为：肝硬化、肝性脑病。,2、护理分析 嗜睡保证安全，生活护理 病情变化观察病情，低蛋白饮食，昏迷时禁食蛋白质，避免诱因 腹水记录24h出入量、观察有无电解质、酸碱失衡 双下肢水肿、有淤斑皮肤护理 用药问题用药护理 本病知识缺乏健康指导,病例分析,课堂小结,肝昏迷是肝脏疾病引起的中枢神经系统功能失调。 氨中毒学说是最重要的学说。 根据意识障碍程度、扑翼样震颤、脑电图改变将临床表现分4期。 治疗主要是去除诱因，降血氨。 护理：昏迷时禁蛋白质，非昏迷时低蛋白饮食，以植物蛋白为佳、禁止肥皂液灌肠。,课后思考： 1、为了减少氨的产生和吸收，应采取哪些措施？ 2、请为病人及其家属制定健康教育计划。,谢 谢 ！,thank you !,
