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1、护理执业风险防范 与案例分析,刘鑫中国政法大学,联系信息,地 址：北京市海淀区西土城路25号 邮 编：100088 私人 邮箱： 电 话：010-58908121,58908141 手 机：13683025318 传 真：010-58908029 公用 邮箱： 中国医师协会：www. ,公用邮箱： 网络硬盘： 密码：abc618,今日论题,侵权责任法医疗损害责任介绍 医疗损害责任立法概况 医疗损害责任立法几大特点 医疗损害责任立法解读 护理执业风险概述 护理执业风险的定义 护理执业风险的特点 护理执业风险防范策略 加强护患沟通 履行护理风险告知 执行护理文书书写规范 护理执业风险的具体内容
2、护士执业义务风险 护理操作风险 护理安全管理风险,侵权责任法医疗损害责任介绍,医疗损害责任立法概况 侵权责任法中华人民共和国第十一届全国人民代表大会常务委员会第十二次会议于年月日通过，自年月日起施行。 侵权责任法共12章92条；其中医疗损害责任位于第7章，共11条,侵权责任法医疗损害责任介绍,医疗损害责任立法几大特点 法律适用二元化向一元化的回归 举证责任倒置在立法层面淡化但在实施中可能维持现状 强化了病历在诉讼中的功能和作用 规定了医疗机构不承担责任的情形 规定了4种责任方式,侵权责任法医疗损害责任介绍,第五十四条 患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责
3、任。 第五十七条 医务人员在诊疗活动中未尽到与当时的医疗水平相应的诊疗义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。,侵权责任法医疗损害责任介绍,第五十八条 患者有损害，因下列情形之一的，推定医疗机构有过错： （一）违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定； （二）隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历资料； （三）伪造、篡改或者销毁病历资料。,侵权责任法医疗损害责任介绍,第六十条 患者有损害，因下列情形之一的，医疗机构不承担赔偿责任： （一）患者或者其近亲属不配合医疗机构进行符合诊疗规范的诊疗； （二）医务人员在抢救生命垂危的患者等紧急情况下已经尽到合理诊疗义务； （三）限于当时的医疗
4、水平难以诊疗。前款第一项情形中，医疗机构及其医务人员也有过错的，应当承担相应的赔偿责任。,侵权责任法医疗损害责任介绍,第五十五条 医务人员在诊疗活动中应当向患者说明病情和医疗措施。需要实施手术、特殊检查、特殊治疗的，医务人员应当及时向患者说明医疗风险、替代医疗方案等情况，并取得其书面同意；不宜向患者说明的，应当向患者的近亲属说明，并取得其书面同意。医务人员未尽到前款义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。,侵权责任法医疗损害责任介绍,第五十六条 因抢救生命垂危的患者等紧急情况，不能取得患者或者其近亲属意见的，经医疗机构负责人或者授权的负责人批准，可以立即实施相应的医疗措施。,侵权责任法
5、医疗损害责任介绍,第五十九条 因药品、消毒药剂、医疗器械的缺陷，或者输入不合格的血液造成患者损害的，患者可以向生产者或者血液提供机构请求赔偿，也可以向医疗机构请求赔偿。患者向医疗机构请求赔偿的，医疗机构赔偿后，有权向负有责任的生产者或者血液提供机构追偿。,侵权责任法医疗损害责任介绍,第六十一条 医疗机构及其医务人员应当按照规定填写并妥善保管住院志、医嘱单、检验报告、手术及麻醉记录、病理资料、护理记录、医疗费用等病历资料。患者要求查阅、复制前款规定的病历资料的，医疗机构应当提供。,侵权责任法医疗损害责任介绍,第六十二条 医疗机构及其医务人员应当对患者的隐私保密。泄露患者隐私或者未经患者同意公开其
6、病历资料，造成患者损害的，应当承担侵权责任。 刑法修正案（七）第253条“出售、非法提供公民个人信息罪 ” 国家机关或者金融、电信、交通、教育、医疗等单位的工作人员，违反国家规定，将本单位在履行职责或者提供服务过程中获得的公民个人信息，出售或者非法提供给他人，情节严重的，处三年以下有期徒刑或者拘役，并处或者单处罚金。,侵权责任法医疗损害责任介绍,第六十三条 医疗机构及其医务人员不得违反诊疗规范实施不必要的检查。 过度医疗问题 涉及不当得利或者财产赔偿责任 第六十四条 医疗机构及其医务人员的合法权益受法律保护。干扰医疗秩序，妨害医务人员工作、生活的，应当依法承担法律责任。,护理执业风险概述,护理
7、执业风险的定义 是指护理执业过程中存在的因医疗护理工作或与医疗护理工作相关的对患者的身体伤害或者财产损失的可能性 护理执业风险的特点 大多数医疗纠纷或多或少都与护理工作有一定的关系 单独发生的护理医疗事故少 护理医疗事故一旦发生往往造成严重后果 护理医疗纠纷处理上非常麻烦,护理执业风险防范策略,加强护患沟通 履行护理风险告知 执行护理文书书写规范,加强沟通构筑医患互信医疗模式,当前医疗纠纷发生的主要原因 医患之间缺乏信任（见图） 强化医疗告知，增进医患沟通，构筑医患互信的新型医疗模式，有助于化解医疗纠纷 一个临床医师与患者家属的故事 一个外科专家亲自为患者换药的案例,护理告知,护理告知知情同意
8、 护士与患者之间，权利与义务的关系 护理告知护患沟通 有交叉，但不能互相替代，二者仍有区别,护理告知,告知的主体 护士 告知的对象 首先是患者，其次是患者家属 告知的内容 与治疗、护理相关的内容 告知的方式 口头、公示为主，少用书面告知,护理告知,告知的意义和作用 履行法定职责 增强患者及其家属对治疗、护理的了解，化解不必要的纠纷 增强护理效果 预防医疗事故、护理事故,护理文书规范书写的基本要求,文书格式应当符合规范性文件的要求 文书内容应当符合规范性文件的要求 文书书写主体应当具有独立的护理职业资格 注意文书书写的时间 注意文书修改的方法,护理执业风险的具体内容,护士执业义务风险 护理操作风
9、险 护理安全管理风险,护士执业义务风险,依法执业义务 紧急处置义务 问题医嘱报告义务 尊重关爱患者保护患者隐私的义务 服从国家调遣的义务,依法执业的义务,条例第16条 护士执业，应当遵守法律、法规、规章和诊疗技术规范的规定。 两层含义和要求 具有独立的护士执业资格 护理部应当建立护士技术档案，并长期保存 护士的护理操作应当符合技术规范 护理管理部门应当经常收集并宣贯与护理操作技术有关的法律、法规、技术操作规范、规程,紧急处置的义务,条例第17条第1款 护士在执业活动中，发现患者病情危急，应当立即通知医师；在紧急情况下为抢救垂危患者生命，应当先行实施必要的紧急救护。 条例规定给护理人员留下的风险
10、 正确理解和执行要求,问题医嘱告知义务,条例第17条第2款 护士发现医嘱违反法律、法规、规章或者诊疗技术规范规定的，应当及时向开具医嘱的医师提出；必要时，应当向该医师所在科室的负责人或者医疗卫生机构负责医疗服务管理的人员报告。 两项要求 护士医嘱是否有审查、发现问题的义务 问题医嘱给患者造成损害的法律责任,尊重关爱患者保护患者隐私的义务,条例第18条 护士应当尊重、关心、爱护患者，保护患者的隐私。 以人为本的护理执业伦理要求 问题：患者是疾病载体，患者是化学反应器 保护患者隐私的执业基本理念 什么是隐私 护理中患者隐私的范畴 纠纷情况 产妇的家庭住址、电话被泄露 患者住院期间常规检查发现“抗H
11、IV（）”引发的诉讼,服从国家调遣的义务,条例第19条 护士有义务参与公共卫生和疾病预防控制工作。发生自然灾害、公共卫生事件等严重威胁公众生命健康的突发事件，护士应当服从县级以上人民政府卫生主管部门或者所在医疗卫生机构的安排，参加医疗救护。 强调“服从” 汶川大地震期间，重庆某医院一医师擅自前往汶川灾区引发的争议,接待患者入院的潜在风险,患者入院处理 重视入院程序的制定和规范 规定内容，护士应当不折不扣地用到每个病人的接到上，不要遗漏项目 入院须知的制作及注意要点 入院须知是重要的入院文件 内容：授权签字人、贵重物品、外出、餐食等,患者陪护相关风险,什么样的病人可以设立陪护人员 精神病人 间歇
12、性精神病人、脑病精神异常 有自杀倾向者 未成年人（未满十周岁） 老弱病残、病重、生活需要帮助的病人 医院认为应当设立陪护的病人 注意处理好陪护人员之间的关系，协调矛盾 与陪护服务公司的关系 有的律师会利用医院提供两位以上陪护人员来作为索赔的依据,陪护风险告知书,病人设立陪护的重要性 陪护人的条件 陪护的时间要求 陪护人的职责具体内容可参见护理执业风险防范指南,患者日常生活存在的风险,患者的一切日常生活：吃喝拉撒睡含盖 护士长要发挥“管家婆”的角色 比如：科室内的清洁工作卫生时不注意在湿滑地面出立“小心地滑”的提示牌 患者吃家属从外面小摊上购买的可疑不洁的食物，应提示病人食物中毒的危险 多病人同
13、室的病房，注意协调和处理打鼾声音较大的患者对其他病人的影响,患者外出检查存在的风险,患者不得擅自外出 允许外出的例外：在本院做检查和到外院做检查、会诊 注意安排陪同人员（医护人员或者家属），护理人员应当过问，以免路上出问题 外出前的询问和检查 到外院会诊或者检查，最好由本院医师陪同，医院或者患者提供交通工具 在预计患者应当回来的时间查看患者是否回来，身体情况如何,患者擅自外出的风险,风险表现 潜在疾病突发引发患者猝死 发生交通事故致患者伤残、死亡 患者实施其他不当行为的风险 处理措施 不能同意患者请假 患者擅自外出时要予以记录 错误记录：病人非要外出，已劝告病人外边冷，尽量不外出，但病人坚持，
14、已嘱病人外出要多穿衣服。 正确记录：病人要求外出，值班护士表示不同意，于时查房发现病人已离开病房，于时返回。,患者财物被盗风险,患者财物被盗的主要责任人 往往会认定护理有一定的责任 医院承担责任的考察要素 是否告知患方不得带贵重物品、大量现金到病房 医院范围内是否必要的安全保障措施 患方证明带入病房的财物及被盗窃的事实 患者财物被盗应急处理预案 协助患者查找 协助患者报案,护士擅自给熟人注射、输液风险,湖北案例 存在问题 手续不全 没有病历文书 无法举证 风险表现 一旦患者出现过敏性休克发生不良后果，医方难以举证而面临承担法律责任,医学文书和可疑医疗物品的保全,条例第16条、第17条的规定 法
15、条本身的缺陷 执行中的注意事项 三方参与，但并不排除医患双方自行封存 卫生行政部门参与 两个中立的见证人 制作封存笔录（非常重要） 用书面文件的形式对封存病历的过程予以记录,封存病历记录书写注意事项,封存病历程序启动的条件 严格依据条例第16条的规定 封存笔录书写注意事项 约定封存的期限,1年为限 逾期患方不到场视为放弃共同启封的权利 来不及补记抢救记录的说明 有关文件未经上级医师审阅的说明 在场人签字,封存可疑医疗物品记录书写注意事项,主要是注意告知被封存物检测时限，逾期不检测，将失去检测的价值。因此，医患双方努力寻找检测机构，尤其是基层，更是如此。,患者出院存在的潜在风险,出院护理教育 最
16、好有文字资料提供给患者或其家属 对于死亡患者尸体的料理 拆除医疗器具要彻底，尤其是手术刀、止血钳一类的东西 适当包扎，避免窗口暴露、留血,门诊、急诊护理常见风险,涉及护理环节包括：注射、输液、急诊留观、门诊手术室 主要注意药物反应和药物迟发性反应，因此，门诊、急诊注射、输液的病人在治疗结束后尽可能不要让患者马上离开。 在岗的护理人员，坚守岗位，注意观察，尤其是没有陪同的患者,患者自带药问题风险,卫生部要求，医疗机构不得禁止患者自购药品 建议：既要坚持原则性，有要讲究灵活性 允许患者带药的范围 患者不得自带药的范围 患者自带药，需要护理人员执行的，应当 告知患方自带药风险，患方自带药风险告知书 检查药品包装、批号、日期、药品外观质量 记录相关信息,
