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1、中国中性粒细胞缺乏伴发热患者 抗菌药物临床应用指南(2016年版),河北邯郸市中心医院血液二病区,中性粒细胞缺乏伴发热患者是一组特殊的疾 病人群。由于免疫功能低下，如没有给予及时恰当的抗菌药物治 疗，感染相关死亡率高。,一、定义,中性粒细胞缺乏：患者外周血中性粒细胞绝 对计数(ANC)05109L或预计48 h后ANC 05109L； 严重中性粒细胞缺乏：ANC01109L。,一、定义,2发热：口腔温度单次测定383(腋温 380)或t380(腋温377 )持续超过1 h。 全身状况不良的患者(尤其是老 年患者)在发生感染时可能无发热甚至体温降低。,二、流行病学,中性粒细胞缺乏伴发热患者的临床
2、表现不典 型，感染部位不明显或难以发现，病原菌培养阳性 率低。,二、流行病学,中心静脉置管 (CVC) 消化道黏膜炎 既往90 d内暴露于广谱抗 菌药物 中性粒细胞缺乏7 d 中性粒细胞缺乏伴 发热的危险因素。,二、流行病学,在我国中性粒细胞缺乏伴发 热患者中，能够明确感染部位者占547 最常见的 感染部位是肺，其后依次为上呼吸道、肛周、血流感 染等。,血流感染的概念 血流感染（BSI）是一种严重的全身感染性疾病，病原微生物在循环血液中呈一过性、间歇性或持续性存在，对机体所有脏器，特别是心脏瓣膜、关节等造成损害，严重者可导致休克、多脏器衰竭、弥漫性血管内凝血（DIC），甚至死亡。,二、流行病学
3、,能够明确感染微生物的比例为13O，致病菌以革兰阴性菌为主，占全部细菌总数的 540。包括大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌、铜 绿假单胞菌、嗜麦芽窄食单胞菌、鲍曼不动杆菌； 常 见革兰阳性菌包括表皮葡萄球菌、肠球菌包括耐 万古霉素肠球菌(VRE)、链球菌属、金黄色葡萄球 菌包括耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(MRsA)、凝 固酶阴性葡萄球菌。,二、流行病学,非发酵菌在革兰阴性菌中占较大比。 尽早经验性应用抗菌 药物治疗。,常见的非发酵菌有哪些？,汪复，张婴元. 实用抗感染治疗学 2004,假单胞菌属 铜绿假单胞菌,非发酵菌,不动杆菌属 鲍曼不动杆菌,窄食单胞菌属 嗜麦芽窄食单胞菌,伯克霍尔德菌属 洋葱伯克霍
4、尔德菌,产碱杆菌属,黄杆菌属,铜绿假单胞菌：革兰阴性杆菌，宽0.51.0m，长1.53.0m。无芽孢，有单鞭毛。 临床分离的菌株常有菌毛和微荚膜。,贾文祥主编. 医学微生物学. 人民卫生出版社 2005.,铜绿假单胞菌和不动杆菌 临床最常见的两类非发酵菌,不动杆菌为革兰氏染色阴性、无芽孢、两端钝圆、散在或个别成双排列、 大小(0.61.0) m(1.01.6) m 的杆状(球杆状)细菌。 图中显示的是鲍曼不动杆菌。,陈翠珍等. 海洋水产研究 2 0 0 5年8 月第26卷 第4期,三、诊断,部位特异性的病史及体检,肺和腔窦,皮肤,血管内植入设备(如导管),消化道,肛周外阴周围,尿路,神经系统,
5、进行详细的病史 询问和体格检查， 以发现感 染的高 危部位和隐匿部位 但有相当一部分患者 无法明确感染部位。,三、诊断,补充病史,主要合并症,症状发生持续时间,近期抗生素使用预防性用药,日常常用药物,建议进行降钙素原、 C反 应蛋白等感染相关指标的检查。,三、诊断,周围有类似症状患者,宠物,旅行,结核杆菌暴露,新近血制品应用,三、诊断,实验室检查 全血细胞计数、肝肾功能、电解质 感染相关指标 尿常规 有呼吸系统症状者行影像学检查,两套血培养(每套2瓶) 外周静脉+中心静脉置管 皮肤 2处外周静脉(无中心静脉置管者） 中段尿培养 有尿路感染症状或体征 留置导尿管 尿液分析结果异常,经验性抗菌药物
6、治疗 后患者仍持续发 热， 可以每隔2-3 d进行 1次重复培养。,部位特异性培养 咳痰或呼吸道症状(痰培养，支气管肺泡灌洗液培养， 胸部影像学检查) 皮肤穿刺病变部位活检 腹泻(粪便培养，艰难梭菌培养，肠道菌群筛查) 导管经皮人口部位炎症(常规、真菌和分枝杆菌培养) 头痛等中枢神经系统症状(脑脊液培养，头颅或鼻窦 伴 发 周围有类似症状患者 CT检查) 导管相关感染的微生物学检查 其他相应部位影像学检查,四、患者风险评估和耐药评估,五、初始经验性抗菌药物治疗,选择具有杀菌活性、抗假单胞菌活性且安全性 良好的广谱抗菌药物，并需注意与治疗原发病药物 (如造血系统肿瘤的化疗药物、免疫抑制剂等)之间
7、 是否存在不良反应的叠加。,五、初始经验性抗菌药物治疗,高危患者必须立即住院治疗。对病情较轻的患者采取升阶梯策略，通过经验性使 用头孢菌素类等广谱抗菌药物来降低因抗菌药物 过度使用造成的细菌耐药率增高；对病情较为危重 的患者采取降阶梯策略，以改善预后。,五、初始经验性抗菌药物治疗,五、初始经验性抗菌药物治疗,在以下特定情形，初始经验性用药应选择联合 用药方案 血液动力学不稳定或有其他严重血流感染证 据； x线影像学确诊的肺炎； 在最终鉴定结果及 药敏试验结果报告前，血培养为革兰阳性菌； 临 床疑有导管相关严重感染(例如经导管输液时出现 寒颤以及导管穿刺部位蜂窝织炎、导管血培养阳性 结果出现时间
8、早于同时外周血标本)；,五、初始经验性抗菌药物治疗,任何部位的皮肤或软组织感染； 耐甲氧西林金黄色葡萄球菌、耐万古霉素肠球菌或耐青霉素肺炎链球菌定 植； 预防性应用氟喹诺酮类药物或经验性应用头 孢他啶时出现严重黏膜炎。,五、初始经验性抗菌药物治疗,如替加环素抗菌谱广，但在铜绿假单胞菌感染时，需与内酰 胺酶抑制剂复合制剂联合使用； 利奈唑胺在肺、皮 肤软组织等的组织穿透性高且肾脏安全性好； 达托霉素不适用于肺部感染，但对革兰阳性菌血流感染 和导管相关感染作用较强。,五、初始经验性抗菌药物治疗,五、初始经验性抗菌药物治疗,六、抗菌药物的调整,2013年瑞金医院的菌种构成 （5596株）,六、抗菌药
9、物的调整,经验性抗菌药物治疗24 d后的治疗方案调整策略,六、抗菌药物的调整,图1,未检出病原菌升阶梯策略,患者病情进展,患者病情稳定,诊断性抗生素升级 考虑耐药革兰阴性菌感染 考虑耐药革兰阳性菌感染 考虑病情进展为真菌、 病 毒或其他病原体所致,初始感染明确,评估抗生素处方的合理性,初始发热原因不明,病情稳定无发热 不改变抗生素处方 无发热48 h考虑 停用抗生素,病情稳定伴发热 不改变抗生素处方 (发热 并非升级 抗生素的标准) 诊断性抗生素升级,六、抗菌药物的调整,图2,未检出病原菌降阶梯策略,患者病情进展,患者病情稳定,患者当前病重无病情进展,诊断性抗生素调整 考虑耐药性革兰氏阴性菌
10、考虑耐药性革兰氏阳性菌 考虑病情进展为真菌、 病毒或其它病原体所致,转化为窄谱抗生素 若为联合用药 停药其中任意一种 无发热48 h考虑 72小时后停用抗生,重新诊断，可考虑真菌或其它病原体 维持原治疗方案或换用窄谱抗生素 若为联合用药，则停用氨基甙类、 喹诺酮类、粘菌素或任意一种抗革兰氏 阳性菌药物,无发热,发热,维持初始治疗,七、抗菌药物治疗的疗程,八、抗菌药物预防用药的指征,对于高危患者，推荐预防性用药，可选择氟喹 诺酮类药物、磺胺甲恶唑甲氧苄氨嘧啶”“，不建议 预防性应用第三代头孢菌素。 推荐从中性粒细胞缺 乏开始应用至ANC05109L或出现明显的血细 胞恢复证据。,每日一小步 一年一大步！,
