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1、1,暴发调查的步骤和内容,中国疾病预防控制中心 中国现场流行病学培训项目马会来 2011年6月9日 承德,2,为什么要开展暴发调查？,3,2009年4月某幼儿园儿童鼠伤寒沙门菌暴发,病例数,2009年4月,区CDC发现暴发,监督所/疾控中心联合调查,4,采取的控制措施,病例进行医疗救治 新发病例进行报告 4月27日对食堂采取停止营业的行政控制 食堂、环境、公共物品、玩具消毒 食堂从业人员体检和培训,未查明沙门菌感染的原因 可疑餐次？ 可疑食品？ 污染原因？,5,食堂恢复供餐后发生老师鼠伤寒沙门氏菌暴发,病例人数,4月 5月,送餐,学生,教师,数据来源：北京市某区监督所：某幼儿园幼儿、教师鼠伤寒
2、沙门菌感染发病时间分布,食堂恢复供餐,6,2007年河北省某市发生肉毒毒素中毒暴发,8月 9月,病 例 数,卫生部 发出通告,当地开始调查,食用乾丰火腿,未区分何种火腿,食用非 乾丰火腿,7,中毒原因调查应关注的关键问题,工艺改变 加工温度由原来的100改为70标签说明注明需冷藏保存 批发和零售环节没有冷藏保存污染原因？,8,鞘内注射甲氨蝶呤、阿糖胞苷是临床上用于治疗急性白血病、淋巴瘤、绒毛膜癌常规治疗方法鞘内注射引起神经系统常见不良反应 视力模糊 眩晕 头痛 意识障碍 截瘫,甲氨蝶呤 MTX,阿糖胞苷 Ara-C,9,2007年7月6日上海、广西多家医院报告 25例鞘注MTX引起截瘫等不良反
3、应病例,原发疾病 白血病、淋巴瘤、绒毛膜癌 不良反应表现 下肢疼痛、乏力、进而行走困难，严重者完全性瘫痪 鞘注药物 上海华联药厂生产的甲氨蝶呤,10,卫生部与SFDA开展联合调查,现场流行病学调查 鞘内注射上海华联生产的MTX(批号070403A)与本次事件发生相关 实验室检测 按我国药典和国际药典对上海华联生产的包括批号070403A在内的MTX多种批号产品检测，结果均符合规定 药厂现场检查 上海FDA对药厂进行全面检查，生产过程均未发现异常,11,7月17日上海市FDA报告可疑批号MTX 各项检测均未发现异常,多个部门、多次检测均符合相关标准 中国药典(2005年第2版) 美国药典(第30
4、版) 欧洲药典（第5版） 辉瑞制药公司企业标准多项可能污染物质排查均未发现异常 清洗剂、消毒剂 阳离子、阴离子 R-异构体 冻干剂 动物试验,12,7月17日上海市FDA对华联药厂甲氨蝶呤生产环节进行全面检查未发现异常,2006年该厂获得GMP认证 检查内容 原料及产品配方 生产工艺流程 生产设备 企业自检记录 各批号产量及流向等,13,停用鞘注甲氨蝶呤部分批号未能控制事件继续蔓延,14,暴发调查的目的,控制疫情的蔓延 预防今后类似的暴发 为制定政策提供依据 加强或建立疾病监测系统 探索病因，获得更多关于疾病的信息 提供现场流行病学培训机会,15,调查前的准备,证实暴发存在,核实诊断,制定病例
5、定义、病例搜索、个案访谈,描述三间分布特征,形成假设,验证假设,重新调查并再次验证假设,实施控制措施,调查结果进行交流和反馈,怎样开展暴发调查？ 暴发调查的十个步骤,16,菌痢暴发事件的发现,2009年6月11日17:55分，四川省某县疾控中心接到Y乡卫生院报告疑似食物中毒事件 该院内科收治了18名腹痛、腹泻患者 患者均为某小学学生接到报告后，DY县疾控中心立即派出专业人员前往医院开展调查,17,调查前的准备,证实暴发存在,核实诊断,制定病例定义、病例搜索、个案访谈,描述三间分布特征,形成假设,验证假设,重新调查并再次验证假设,实施控制措施,调查结果进行交流和反馈,调查前的准备,18,去现场前
6、要做好充分的准备,向当地了解情况 阅读相关疾病资料和发表的研究 准备必要的物资和设备 人员安排,19,菌痢暴发调查前的准备,截至6月14日，共发病32例，均为Y乡平江小学学生 县CDC已开展的工作 对32例病例进行个案调查 采集10例病例进行霍乱弧菌、金黄色葡萄球菌和志贺氏菌检测, 5例志贺氏菌阳性 6月15日，CFETP在四川基地实习的2名学员前往现场调查,20,调查前的准备,证实暴发存在,核实诊断,制定病例定义、病例搜索、个案访谈,描述三间分布特征,形成假设,验证假设,重新调查并再次验证假设,实施控制措施,调查结果进行交流和反馈,证实暴发的存在,21,证实暴发存在,观察的病例数超过了预期或
7、基线吗？存在任何可能导致虚报的因素吗？确定是单一疾病吗？值得花时间或精力调查吗？,22,观察的病例数超过预期了吗？,行动线,预警线,目标线,23,病例增加的人为原因,报告方式的改变 病例定义的改变 诊断水平的提高 错误诊断 重复报告,24,2005-2006年某县病毒性肝炎流行曲线,HBV,Unspecified hepatitis,罹患率（1/10万,未分型,乙肝,月份,1 3 5 7 9 11 1 3 5 7,25,县医院报告的病毒性肝炎明显升高,罹患率（1/10万,所有医院,不包括县医院,月份,1 3 5 7 9 11 1 3 5 7,26,调查前的准备,证实暴发存在,核实诊断,制定病例
8、定义、病例搜索、个案访谈,描述三间分布特征,形成假设,验证假设,重新调查并再次验证假设,实施控制措施,调查结果进行交流和反馈,核实诊断,27,核实诊断：疾病是否如报告所述？,目的：排除诊断错误和实验室错误 方法： 访视病例、查阅病历，收集病例的临床症状和体征 查阅实验室检测结果，收集标本采集、运输、检测指标和结果，以及质量控制方法等信息,28,2008年2月4日某县医院报告 疑似亚硝酸盐食物中毒事件,与家庭聚餐有关，罹患率为78（14/18） 主要症状/体征 头晕、眼花、口干、恶心、呕吐、腹胀、四肢麻木、腿无力等 5例横纹肌溶解 潜伏期：20-60分钟 以下指标的检测结果均为阴性 酸价、过氧化
9、值、桐油、游离棉酚、亚硝酸盐、毒鼠强、氟乙酰胺等,聚醚酯类能够引起横纹肌溶解：包括莫能菌素、马杜素、盐霉素,29,2006年10月至11月中旬 中国CDC陆续接到黑龙江省M市患儿家长咨询电话，声称当地发生川崎病暴发,“川崎病”暴发调查,30,川崎病（皮肤黏膜淋巴综合症）,1961年发现，具体病因不清，无特异性实验室检查方法 全年均可发病，冬春季高发 5岁以下为主（80） 5岁以下儿童发病率在3/10万（美国）到134/10万之间（日本）,31,我国既往有关“川崎病”聚集性发病的报道较少为掌握该事件的真实情况，查明原因，开展调查 调查组报告病例较多的三所医院诊断的 “川崎病”病例进行了回顾性核实
10、诊断,32,川崎病国际标准病例定义,持续发热5天以上 至少下列中4项： 结膜干性充血、无分泌物 嘴唇干裂、嘴唇结痂、口腔粘膜弥漫性红斑、“杨梅舌”或“草莓舌” 手掌发红、足心发红、手掌硬性水肿、足心硬性水肿、指（趾）尖脱皮、指甲横切沟 躯干多形性皮疹、四肢多形性皮疹，不痒 颈部淋巴结呈急性非化脓性肿大，直径1.5厘米,33,核实诊断结果,M市三所医院“川崎病”病例核实诊断结果,34,当地杂志9月份发表了一篇文章，重新提出关于川崎病诊断标准,35,临床表现和实验室检测结果均支持志贺氏菌的诊断,10例病例粪便标本中，5例标本检出福氏志贺菌,36,调查前的准备,证实暴发存在,核实诊断,制定病例定义、
11、病例搜索、个案访谈,描述三间分布特征,形成假设,验证假设,重新调查并再次验证假设,实施控制措施,调查结果进行交流和反馈,病例定义、病例搜索及个案访谈,37,病例定义主要内容,时间 首例病例发病前1-2个疾病平均潜伏期 地区 除暴发涉及的地区外，周围地区发病无明显升高 人群 暴发地区的所有人群 临床症状和体征 多数具有的症状或体征，或该病特异性的症状或体征 实验室 何种标本？何种方法？何种病原体检测结果阳性,38,不同调查阶段应用不同级别的病例定义,疑似病例 有少数或非典型的临床表现，敏感性高 多用于调查初始阶段，描述疫情分布特征 可能病例 有疾病典型临床表现，无实验室阳性结果 确诊病例 疑似或
12、可能病例+实验室阳性结果，特异性高 可能或确诊病例多用于分析流行病学研究,39,病例搜索,为查明疫情波及范围，主动、系统搜索病例 不同暴发疫情病例搜索的方法不同,40,选择特殊病例进行访谈,特殊病例 时间:最早或最晚发病 年龄:较大或较小 职业:食品从业人员 住址:居住在中毒发生地以外,晚餐时间,4月18日 4月19日,病 例 数,资料来源：EIS案例分析Oswego教堂晚餐食物中毒案例,41,访谈发病厨师，快速发现可疑食物的线索,42,菌痢暴发的病例定义,时间：2009年6月2日以来 地点：Y乡平江小学及周围社区 人群：平江小学学生和教工、学校周围居民疑似病例：腹泻(3次)、呕吐或腹痛等症状
13、之一者； 可能病例：腹泻(3次)，且伴有发热(37.5)、呕吐或腹痛等症状之一者； 确诊病例：疑似或可能病例+志贺氏菌阳性者,43,菌痢暴发的病例搜索,对班主任进行了统一培训，由各班主任负责收集本班级学生发病情况 学校指定负责老师收集老师发病情况 查阅学校附近两家私人诊所门诊记录 入户走访学校附近所有4户居民,44,将病例个案调查表录入数据库,45,调查前的准备,证实暴发存在,核实诊断,制定病例定义、病例搜索、个案访谈,描述三间分布特征,形成假设,验证假设,重新调查并再次验证假设,实施控制措施,调查结果进行交流和反馈,描述三间分布特征,46,1.5倍的平均潜伏期,点源,持续同源,人-人,点源+
14、二代,47,菌痢暴发118例病例的分布,48,女生走读生发病风险是住宿生的1.8倍 男生走读生与住宿生罹患率无显著性差异,49,各班级之间罹患率的差异有统计学意义,50,班级罹患率按有无桶装水排序,51,无桶装水班级罹患率是有桶装水班级的2.4倍,52,有桶装水和无桶装水的班级发病高峰一致,53,调查前的准备,证实暴发存在,核实诊断,制定病例定义、病例搜索、个案访谈,描述三间分布特征,形成假设,验证假设,重新调查并再次验证假设,实施控制措施,调查结果进行交流和反馈,假设形成,54,在流行病调查中怎样提出假设？,假设是从事实、数据和信息中产生的可测试的推断假设的质量取决于数据的宽度和准确性调查的
15、成功取决于假设的质量,55,提出假设-可解释大部分病例,病例临床表现 三间分布的特征 特殊病例的访谈 食品和环境卫生学现场调查,可能的致病因子 传播途径 发病危险因素 污染来源,56,食源性疾病暴发病因分类,感染性 细菌及细菌毒素 病毒 寄生虫 中毒 生物性毒素 化学品 社会因素 精神心理,57,细菌和细菌毒素引起的食源性疾病暴发,58,59,恶心、呕吐为首发症状或主要症状,60,腹痛、腹泻为首发症状或为主要症状-1,61,腹痛、腹泻为首发症状或为主要症状-2,62,视觉障碍、眩晕、麻刺感、瘫痪等神经系统症状-1,63,视觉障碍、眩晕、麻刺感、瘫痪等神经系统症状-2,64,假设练习1：某旅游团在旅游过程发生诺如病毒腹泻暴发,病例与非病例每天就餐时间、地点均相同 早餐时间：6AM7AM 午餐时间：1PM2PM 晚餐时间：7PM 潜伏期：2448小时（平均为33小时）,65,暴发可能由哪一天的哪一餐引起的？,12 8 4 12 8 4 12 8 4 12 8 4 12 8 4AM AM PM AM AM PM AM AM PM AM AM PM AM AM PM 18日 19日 20 日 21日 22日,
