柴胡桂枝干姜汤面面观

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1、1 柴 胡 桂 枝 乾 薑 湯 面 面 觀石 應 軒河 南 省 偃 師 市 石 家 莊 衛 生 所柴 胡 桂 枝 乾 薑 湯 方 證 ， 在 傷 寒 論 六 經 辨 證 中 有 著 特 殊 地 位 ， 它 屬於 六 經 病 中 那 一 經 的 方 證 ？ 歷 來 註 家 莫 衷 一 是，有 的 認 為 該 方 主 “少 陽 表 裡未 解 ”( 醫 宗 金 鑒 )；有 的 認 為 主 “少 陽 病 兼 水 飲 內 結 的 證 治 ”( 傷 寒 學 )，仍 屬 少 陽 病 方 證；有 的 認 為 屬 “厥 陰 合 於 少 陽 ”( 傷 寒 論 集 註 )。要 明 瞭 這一 問 題 ， 宜 從 四

2、個 方 面 解 析 。一 、 從 方 藥 組 成 解 ：柴 胡 桂 枝 乾 薑 湯 的 組 成 為 ： 柴 胡 半 斤 ， 桂 枝 (去 皮 )三 兩 ， 乾 薑 二 兩 ，栝 蔞 根 四 兩 ， 黃 芩 三 兩 ， 牡 蠣 (熬 )三 兩 ， 甘 草 (炙 )二 兩 。本 方 是 小 柴 胡 去 半 夏 加 栝 樓 湯 的 變 劑，即 去 人 參、大 棗、半 夏、生 薑 ，加 栝 蔞 根 、 桂 枝 、 乾 薑 、 牡 蠣 而 成 。 方 中 柴 胡 主 心 腹 腸 胃 中 結 氣 ， 飲 食 積聚 ， 寒 熱 邪 氣 ， 推 陳 致 新 ， 與 黃 芩 為 伍 解 煩 熱 而 治 胸 脅

3、苦 滿 。 栝 蔞 根 之 潤得 牡 蠣 之 收 能 滋 液 解 渴 。 黃 芩 苦 寒 ， 伍 乾 薑 之 辛 溫 以 理 微 結 。 桂 枝 、 甘 草治 氣 沖 並 兼 和 外 。 甘 草 、 乾 薑 理 中 氣 以 復 津 液 。 原 有 人 參 補 中 、 大 棗 致 壅滿 均 非 微 結 所 宜 而 去 之 ， 故 此 治 小 柴 胡 去 半 夏 加 栝 蔞 湯 證 、 氣 上 沖 有 微 結或 外 不 和 者 。 醫 宗 金 鑒 認 為 ： “少 陽 表 裡 未 解 ， 故 以 柴 胡 、 桂 枝 合 劑 而治 之 ， 即 小 柴 胡 之 變 法 也 。 去 人 參 者 ， 因

4、其 氣 不 虛 ， 減 半 夏 者 ， 以 其 不 嘔恐 助 燥 也 ， 加 栝 樓 以 其 能 止 渴 ， 兼 生 津 液 也 ， 倍 柴 胡 加 桂 枝 ， 以 主 少 陽 之表 ， 加 牡 蠣 以 軟 少 陽 之 結 ， 乾 薑 佐 桂 枝 ， 以 散 往 來 之 寒 ， 黃 芩 佐 柴 胡 ， 以除 往 來 之 熱，上 可 制 乾 薑 不 益 心 煩 也，諸 藥 寒 溫 不 一，必 需 甘 草 以 和 之。 ”柯 韵 伯 認 為：“此 方 全 是 柴 胡 加 減 法 ，心 煩 不 嘔 而 渴， 故 去 參 夏 加 栝 樓 根 ；胸 脅 滿 而 微 結，故 去 棗 加 蠣；小 便 雖 不

5、 利 而 心 下 悸，故 不 去 黃 芩 不 加 茯 苓 ；雖 渴 而 表 未 解，故 不 用 參 而 加 桂，以 乾 薑 易 生 薑，散 胸 脅 之 滿 結 也。 ”認 為本 方 是 由 小 柴 胡 湯 變 化 而 來 ， 諸 家 看 法 是 一 致 的 。 醫 宗 金 鑒 提 出 是 柴胡 、 桂 枝 合 劑 ， 提 示 了 本 方 適 應 於 半 表 半 裡 證 ， 但 認 為 散 結 不 在 乾 薑 而 在牡 蠣 ， 輕 視 乾 薑 易 生 薑 。 而 柯 氏 注 意 到 乾 薑 易 生 薑 ， 是 為 散 胸 脅 之 滿 結 ，注 意 到 了 寒 飲 在 下 是 滿 結 的 主 因

6、， 故 不 能 用 生 薑 之 散 ， 而 必 用 乾 薑 之 溫 ，因 此 乾 薑 易 生 薑 是 柴 胡 桂 枝 乾 薑 湯 區 別 於 小 柴 胡 湯 的 大 眼 目 ， 提 示 後 人 ，小 柴 胡 湯 重 在 和 解 半 表 半 裡 熱 ， 而 柴 胡 桂 枝 乾 薑 湯 偏 於 祛 半 表 半 裡 寒 。2 二 、 從 病 位 解小 柴 胡 湯 方 證 屬 半 表 半 裡 ， 這 是 人 們 的 共 識 。 柴 胡 桂 枝 乾 薑 湯 由 小 柴胡 變 化 而 來 ， 由 以 上 各 家 對 其 方 解 可 知 ， 該 方 證 的 病 位 仍 與 小 柴 胡 湯 一 樣屬 半 表

7、半 裡 。 而 且 不 少 人 看 到 了 兩 者 的 不 同 ， 如 劉 渡 舟 傷 寒 臨 證 指 要 記 有：“當年 劉 渡 舟 老 師 向 經 方 名 家 陳 慎 吾 先 生 請 教 本 方 的 運 用 時，陳 老 指出：柴 胡 桂 枝 乾 薑 湯 治 療 少 陽 病 而 又 兼 見 陰 證 機 轉 者，用 之 最 恰。 ”張 路 玉指 出： “小 柴 胡 湯 本 陰 陽 二 停 之 方 ， 可 隨 瘧 之 進 退 ，加 桂 枝、 乾 薑 ，則 進 而從 陽，若 加 栝 樓、石 膏，則 進 而 從 陰。”陰證 機 轉 是 什 麼 ？ 從 陰 從 陽 是 什 麼 ？未 曾 說 明 。 經

8、 方 大 師 胡 希 恕 一 語 道 破 了 其 機 關 ， 在 所 著 傷 寒 約 言 錄 中把 柴 胡 桂 枝 乾 薑 湯 放 在 少 陽 病 篇 講 解 ， 當 講 解 柴 胡 桂 枝 乾 薑 湯 方 證 時 明 確指 出 ： 傷 寒 五 六 日 ， 為 表 病 常 傳 少 陽 之 期 ， 因 已 發 汗 而 復 下 之 ， 使 津 液 大傷 ， 使 半 表 半 裡 的 陽 證 變 為 半 表 半 裡 的 陰 證 。 可 知 小 柴 胡 湯 從 陰 ， 是 適 應治 療 半 表 半 裡 陽 證 ， 從 陽 則 適 應 治 療 半 表 半 裡 陰 證 。 也 可 知 ， 陰 證 機 轉 是

9、指 病 位 在 半 表 半 裡 由 陽 證 轉 為 陰 證 。 再 看 有 關 仲 景 的 論 述 則 更 清 楚 ， 傷寒 論 第 147 條：“傷寒 五 六 日，已 發 熱 而 復 下 之，胸 脅 滿 微 結、小 便 不 利 、渴 而 不 嘔 、 但 頭 汗 出 、 往 來 寒 熱 、 心 煩 者 ， 此 為 未 解 也 ， 柴 胡 桂 枝 乾 薑 湯主 之。”是 說 傷 寒 五 六 日，雖 已 發 汗，病 不 解 則 常 轉 入 少 陽 柴 胡 湯 證，醫 者不 詳 查，而 又 誤 用 下 法，因 使 邪 熱 內 陷，雖 胸 脅 滿 未 去，但 呈 現 微 結。汗 、下 、 邪 熱 皆

10、傷 津 液 ， 津 液 不 下 ， 故 小 便 不 利 ； 津 液 虛 少 、 熱 傷 津 致 燥 ， 故渴 而 不 嘔。氣 衝 於 上，故 但 頭 汗 出。往 來 寒 熱，為 邪 還 在 半 表 半 裡。心 煩 ，為 上 有 熱 。 這 裡 的 微 結 ， 是 針 對 大 陷 胸 湯 證 說 的 ， 即 是 說 此 結 輕 微 ， 與 大陷 胸 湯 證 結 如 石 硬 為 陽 明 證 者 顯 異 。 此 即 由 半 表 半 裡 陽 證 轉 為 半 表 半 裡 陰證，呈 上 熱 下 寒 的 柴 胡 桂 枝 乾 薑 湯 的 方 證。 金 匱 要 略 瘧 病 附 方 (三 )：“柴胡 桂 薑 湯

11、方 治 瘧 寒 多，微 有 熱，或 但 寒 不 熱，服 一 劑 如 神 效。 ”瘧 病 是 往 來寒 熱 為 特 點 的 疾 病，柴 胡 桂 枝 乾 薑 湯 適 應 於 寒 多 熱 少，或 但 寒 不 熱 之 瘧 疾，說 明 該 方 重 在 溫 下 祛 寒 。 有 關 仲 景 對 本 條 的 論 述 ， 僅 此 二 條 ， 並 未 直 接 指明 治 六 經 何 病 ， 但 可 得 知 該 方 的 主 要 適 應 證 是 “但 寒 不 熱 ”及 “往 來 寒 熱 、 心煩 ”者。這 裡 可 看 出 該 方 與 小 柴 胡 湯 證 的 相 類 與 不 同 ， 相 類 者 ，病 位 相 同 ，皆 用

12、 於 半 表 半 裡 證 ， 不 同 者 ， 病 性 不 同 ， 小 柴 胡 湯 用 於 陽 證 ， 而 柴 胡 桂 枝乾 薑 湯 用 於 陰 證 。三 、 從 六 經 提 綱 解3 經 方 家 認 為 ： 六 經 來 自 八 綱 ， 即 人 體 病 位 表 、 裡 、 半 表 半 裡 的 病 性 分陰 陽 。 半 表 半 裡 有 陰 證 、 陽 證 之 分 ， 已 知 小 柴 胡 湯 方 證 屬 半 表 半 裡 陽 證 ，又 稱 為 少 陽 病，很 顯 然 柴 胡 桂 枝 乾 薑 湯 方 證 屬 半 表 半 裡 陰 證，當 屬 厥 陰 病。那 麼 用 厥 陰 病 提 綱 來 衡 量 該 方

13、是 不 是 相 符 的 呢 ？ 厥 陰 病 的 提 綱 為 ： 消 渴 ，氣 上 撞 心 ， 心 中 痛 熱 ， 饑 而 不 欲 食 ， 食 則 吐 蛔 ， 下 之 利 不 止 。 其 主 要 病 機特 點 是 ： 半 表 半 裡 虛 寒 ， 上 熱 下 寒 ， 衝 逆 明 顯 。 柴 胡 桂 枝 乾 薑 湯 的 適 應 證已 如 上 述 ： 治 瘧 多 寒 ， 微 有 熱 ， 或 但 寒 不 熱 、 往 來 寒 熱 、 心 煩 等 ， 更 值 得注 意 的 是 該 方 有 桂 枝 可 降 衝 逆 ， 有 花 粉 、 生 牡 蠣 可 滋 津 、 斂 津 止 消 渴 ， 用乾 薑 溫 下 寒 、

14、 黃 芩 清 上 熱 ， 是 治 療 厥 陰 病 典 型 的 方 藥 ， 而 臨 床 用 其 治 療 厥陰 病 常 能 取 效 。四 、 從 臨 床 治 驗 解例 1 李 某 ， 女 ， 88 歲 。 2002年 10 月 6 日 初 診 。 3 年 來 陣 發 性 心 房纖 顫，曾 長 期 住 院 治 療 未 能 控 制。時 心 前 區 發 緊，或 胸 悶、心 悸，手 足 涼 ，口 乾 ， 腰 酸 ， 乏 力 ， 頭 暈 ， 耳 鳴 ， 眠 差 ， 易 汗 出 ， 舌 苔 薄 白 ， 舌 質 淡 ， 脈雙 側 反 關 ， 時 結 。 多 次 心 電 圖 顯 示 ： V3 、 V5 S-T下

15、降 ， T 波 低 平 。 證 屬 厥陰 病 上 熱 下 寒 ， 並 血 虛 水 盛 ， 為 柴 胡 桂 枝 乾 薑 湯 合 當 歸 芍 藥 散 的 適 應 證 ：柴 胡 12g ， 黃 芩 10g ， 花 粉 12g ， 生 牡 蠣 15g ， 生 龍 骨 15g ， 桂 枝 15g ， 乾薑 6g ，炙 甘 草 6g ，當 歸 10g ，川 芎 6g ，白 芍 10g ，澤 瀉 15g ， 蒼 朮 15g ，茯 苓 12g 。 服 藥 7 劑 ， 自 感 頭 暈 、 乏 力 、 心 悸 好 轉 ， 心 房 纖 顫 發 作 減 少 ，繼 續 加 減 服 用 2 月 ， 未 再 發 心 房 纖

16、 顫 ， 隨 訪 2 年 穩 定 。例 2 王 某 ， 1955年 8 月 19 日 初 診 。 病 6 日 ， 服 西 藥 未 效 ， 刻 下 往來 寒 熱 ， 口 苦 ， 咽 乾 ， 心 煩 ， 胸 脅 苦 滿 ， 上 腹 揉 按 有 水 聲 ， 小 便 不 利 ， 舌淡 紅 ， 苔 白 滑 、 脈 弦 細 。 證 屬 少 陽 經 病 ， 兼 水 飲 內 停 之 證 ， 宜 和 解 少 陽 ，兼 治 水 飲 。 方 用 柴 胡 桂 枝 乾 薑 湯 出 入 ： 柴 胡 9g ， 黃 芩 9g ， 桂 枝 6g ， 乾 薑4.5g ， 茯 苓 9g ， 陳 皮 6g ， 澤 瀉 6g ， 粉 甘 草 3g 。服 2 劑 ， 寒 熱 解 ， 胸 脅 苦滿 及 停 飲 症 狀 消 失 ，小 便 通 暢 。 (孟 永 利 傷 寒 論 現 代 研 究 與 臨 床 應 用 ，學 苑 出 版 社 ， 1998) 。例 3 女 ， 23 歲 。 初 診 ： 1961年 1 月 20 日 。 停 經 5 月 ， 多 白 帶 ， 無妊