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1、教师职务任职资格评审表主管部门及代码姓名所在学校（院、系）现任专业技术职务 任职资格拟 晋 教 师 职 务任职资格申报学科二年月日填 黑龙江省人事厅、教育厅制填表说明1.本表一律用钢笔填写，内容要具体、真实，字迹要端正、清楚。2.受教育形式：填普通高等教育、成人高等教育或自学考试。3.文化程度：填高中、中师（中专） 、大学专科、大学本科、硕士研究生、博士研究生。4.现从教专业 :填所教学科，执教多学科者按主次先后排序。5. 授课对象层次：是指所教学生为小学（幼儿园）、初中、高中、中专、大学专科、大学本科、硕士研究生、博士研究生。6.填表时请注意每页下边的“注”。7.照片一律用近期一寸免冠照片。
2、8.表内的年、月、日一律用公历。基本情况姓名现名性别民 族照片曾用名出生 日期年月日参加工作时间教 龄最 高 学 历毕 业 时 间学校专业受教育 形式学制文化 程度何时何校 获何 种 学 位教师资格 种类及 证书编号种类编号现从教专业授课对象层次现任专业技术职务任职资格名称授予时间审批机关聘任时间现（兼）任行政职务及任职时间参加何种学术团体，任何种职务。主要社会兼职主要学习和工作经历自何年月至何年月在何学校、何单位任 学习或工作学习专业或 行政、专业 技术职务主要学习经历主要工作经历注:1. 学习经历从高中以后填起, 包括参加国内外进修、培训、留学等；2. 工作经历按工作单位和历任专业技术职务
3、的变化过程分行填写。任现职后完成教育教学工作情况何年何月至 何年何月授课名称、对象及其他教学任务学生人数周学时数总学时数成 效简 析合计教学门数教学工作量年均教学工作 量 填写人：负责人：教务部门盖章：年月日注：1. 成效分析：定性说明教学效果和特点；2. 此表由所在学校教务部门如实填写任现职后（教）研或专业实践情况起止时间和 单项单位项目名称本人所起作用成果鉴定单位成果获何种何等奖励注：此表主要填写反映本人教育教学实践和科学研究方面的成果。主要著作、论文及重要技术（调研）报告何时在何刊物或 出版社出版题目本人所起作用和完成数量作者名次指导青年教师和学生、实验室建设情况指 导 青 年 教 师
4、情 况指 导 学 生 情 况对 实 验 室 建 设 贡 献注：1.指导青年教师和学生情况：分别填写培养青年教师专业发展和发展学生 特长，开发学生个性潜能方面的业绩，要求具体真实并以佐证材料为据； 2.高校教师在填写指导学生情况时，主要填写指导研究生情况；3.中小学教师不填“对实验室建设贡献“一栏。本 人 业 务 自 传注：概括总结自己任现职以来在教育教学思想、理念方面的主要收获，所承担 教育教学、科学研究工作的基本情况及所取得的主要成绩和今后的努力方向等 方面情况（必须由本人填写）（签名）年月日水平能力测试结果（黑龙江省教师职务水平能力测试成绩单粘贴处）任现职后获得的主要奖励或荣誉称号授予时间
5、奖励名称授奖部门级 别备注任现职后获得的主要奖励或荣誉称号考核年度考 核 结 果优秀合格基本 合格不合格年月至年月年月至年月年月至年月年月至年月年月至年月综 合 考 核 结 果填写人：负责人：注：1.奖励情况主要填写在各级党政机关和校级及其以上部门获得的主要奖励及 荣誉（不含学术方面奖励） ；2.考核情况由学校人事、组织部门依据专业技术人员考绩档案填写； 3.考核结果：在相应档次内填优秀、合格、基本合格或不合格，不得划符号 表示。基层单位推荐意见（对申报者填写内容的审查意见、推荐理由及拟推荐何种职务）盖章年月日总人数参加人数表决结果同意 人数不同意 人数弃权 人数主管部门意见：盖章年月日人事部门审核上报意见：盖章年月日评委组意见：经学科组评议，认为该同志具备任职资格。组长签名：年月日总人数参加人数表决结果同 意人 数不同意人数弃权人数注：高校在填写此表时分两种情况：有评审权的高校填至“评审委员会意见” 栏，其中“基层单位推荐意见”栏由院、系填写，“人事部门审核意见”栏有学 校人事处填写；没有评审权的高校填至“基层单位推荐意见”栏，且由“基层 单位推荐意见”由学校填写。评审委员会意见：经评议委员会评议，认为该同志具备任职资格。主任签名：（公章）年月日总人数参加人数表决结果备 注同 意人 数不同意人数弃权人数审批部门意见：盖章年月日外语考试成绩单粘贴处微机考试成绩单粘贴处
