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1、Copyright Alcohol Medical Scholars Program,1,低钾血症临床诊断思路,Copyright Alcohol Medical Scholars Program,2,主要内容,体内钾代谢 常见低钾血症的疾病特点 低钾血症的诊断及鉴别诊断思路 病例分析,Copyright Alcohol Medical Scholars Program,3,钾的代谢,来源 食物：蔬菜、肉类 摄入量：2-3克/日 体内分布 细胞内 98% 150mmol/L 细胞外 2% 5mmol/L,Copyright Alcohol Medical Scholars Program,4,
2、钾的代谢,作用： 参与细胞内代谢 1克蛋白 0.15mmol/L 1克糖原 0.45mmol/L 维持细胞内容量、离子、渗透压和酸碱平衡 维持神经、肌肉细胞膜的应激性 维持心肌的功能,Copyright Alcohol Medical Scholars Program,5,钾的代谢,钾的排泄： 肾脏 消化道 汗液 浆膜腔 “多吃多排，少吃少排，不吃也排”,Copyright Alcohol Medical Scholars Program,6,钾的代谢,代谢平衡： 体内外平衡：尿排泄20-30mmol 摄入补充 细胞内外平衡：细胞膜钠-钾泵 受缺氧、酸中毒等影响 恢复慢-15小时,Copyri
3、ght Alcohol Medical Scholars Program,7,低钾血症,钾缺乏：机体内总钾量的减少 低钾血症： 定义：血清钾低于3.5mmol/L,Copyright Alcohol Medical Scholars Program,8,低钾血症,临床表现： 神经-肌肉：肌无力、软瘫等 循环系统：心律失常 心电图：心动过速、U波 泌尿系统：口渴、多饮，夜尿多 消化系统：恶心、呕吐、厌食等 中枢神经：倦怠、精神不振等 临床表现与低钾的程度和速度有关,Copyright Alcohol Medical Scholars Program,9,低钾血症,一、摄入不足（胃肠道） 二、排除
4、过多： 胃肠道（吐、泻） 肾脏 其他途径损失：烧伤、腹腔引流、透析 三、钾向细胞内转移： 周期性麻痹（低钾型） 胰岛素治疗（DKA） 碱中毒,Copyright Alcohol Medical Scholars Program,10,肾脏排钾过多,定义： 血钾25mmol/d 血钾20mmol/d,Copyright Alcohol Medical Scholars Program,11,肾脏排钾过多,血压正常或偏低：？ 1.利尿剂：噻嗪类，速尿 渗透性利尿剂（甘露醇、葡萄糖） 吲达帕胺（寿比山） 2.肾小管酸中毒（型和型），棉酚中毒 3.范可尼(Fanconi)综合征 4.巴特(Barter
5、)综合征 5.低钾伴缺镁，高钙血症伴低血钾，DKA治疗中 6.其他：长期高血压，动脉硬化？,Copyright Alcohol Medical Scholars Program,12,肾脏排钾过多,血压升高：？ 1、肾素低 原醛 Liddle综合症 17羟化酶缺乏症 2、肾素正常 库欣综合征（ACTH瘤，异位ACTH） 11-羟化酶缺陷（DOC过多） 摄入甘草过多（甘草次酸） 3、肾素高 肾素瘤 肾动脉狭窄（大动脉炎，动脉硬化） 肾实质病变（肾小动脉硬化，肾炎等） 恶性高血压,Copyright Alcohol Medical Scholars Program,13,肾脏排钾过多,血压正常或偏
6、低：？ 1.利尿剂：噻嗪类，速尿 渗透性利尿剂（甘露醇、葡萄糖） 吲达帕胺（寿比山） 2.肾小管酸中毒（型和型），棉酚中毒 3.范可尼(Fanconi)综合征 4.巴特(Barter)综合征 5.低钾伴缺镁，高钙血症伴低血钾，DKA治疗中 6.其他：长期高血压，动脉硬化？,Copyright Alcohol Medical Scholars Program,14,肾小管酸中毒 （renal tubular acidosis）,Copyright Alcohol Medical Scholars Program,15,定义,肾小管分泌H+和/或重吸收HCO3-障碍，尿液酸化功能失常，发生慢性酸中
7、毒及盐类调节失常，出现各种症状,Copyright Alcohol Medical Scholars Program,16,分类,肾小管酸中毒型（远端） 肾小管酸中毒型（近端） 肾小管酸中毒 型（近端+远端） 肾小管酸中毒 型（轻度肾功能不全）,原发性 继发性,完全性 不完全性,婴儿型 成人型,暂时性 持续性,失钾型 软骨型 混合型,Copyright Alcohol Medical Scholars Program,17,肾小管酸中毒型（远端）,病因： 原发性（家族性，散发性） 自身免疫疾病 肾脏疾病 药物 肾钙沉着疾病 肝硬化 其他,Copyright Alcohol Medical Sc
8、holars Program,18,肾小管酸中毒型（远端）,主要缺陷 远曲小管及集合小管主动分泌H+能力下降，尿pH不能下降到最大限度，人体产生的固定酸不能完全排出体外，产生酸中毒。 主要表现 慢性高氯性酸中毒 电解质代谢紊乱（血K，Na，Ca减少； 尿K，Na，Ca 排出增多） 周麻及肌无力 骨病 肾石病,Copyright Alcohol Medical Scholars Program,19,肾小管酸中毒型（近端）,病因： 原发性（家族性，散发性） （如Fanconi syndrome） 药物 异常蛋白血症（如骨髓瘤） 肾移植反应 自身免疫疾病 其他,Copyright Alcohol
9、Medical Scholars Program,20,肾小管酸中毒型（近端）,主要缺陷 近曲小管及重吸收HCO3-能力下降，丢失HCO3-过多，导致酸中毒。 主要表现 慢性高氯性酸中毒 Fanconi syndrome：糖尿，磷酸盐尿， 氨基酸尿，高尿酸排出。 低血磷，低尿酸。 骨病和肾石病 少见,Copyright Alcohol Medical Scholars Program,21,氯化铵试验,血HCO3- 20 尿pH5.5,Copyright Alcohol Medical Scholars Program,22,RTA与型的鉴别,临床表现 尿pH： 型pH5.5 型pH5.5（血
10、HCO3- 15） pH5.5（血HCO3- 15），补碱后上升,15 型；5 型,Copyright Alcohol Medical Scholars Program,23,枸橼酸钠溶液,枸橼酸 140g 枸橼酸钠 98g 加水至1000ml（1mmol钠/ml） 20-30ml，3/d 1、补碱 2、补钠，减少K-Na交换 3、血钠补充，继发性醛固酮增多减轻 4、枸橼酸增加肠道酸度，有利于Ca吸收，继发性甲旁亢减轻,Copyright Alcohol Medical Scholars Program,24,肾脏排钾过多,血压升高：？ 1、肾素低 原醛 Liddle综合症 17羟化酶缺乏症
11、2、肾素正常 库欣综合征（ACTH瘤，异位ACTH） 11-羟化酶缺陷（DOC过多） 摄入甘草过多（甘草次酸） 3、肾素高 肾素瘤 肾动脉狭窄（大动脉炎，动脉硬化） 肾实质病变（肾小动脉硬化，肾炎等） 恶性高血压,Copyright Alcohol Medical Scholars Program,25,Copyright Alcohol Medical Scholars Program,26,原发性醛固酮增多症特点,高血压 高醛固酮、低肾素活性不受体位调节 肾上腺病变腺瘤或增生 低血钾不必备,Copyright Alcohol Medical Scholars Program,27,原醛分类
12、,1、肾上腺皮质腺瘤（APA，aldosterone-producing adenoma） 2、双侧肾上腺皮质增生（特醛症，IHA，idopathic hyperaldosteronism） 3、糖皮质激素可抑制性醛固酮症（GSHA，glucocorticoid supprassible hyperaldosteronism ） 4、原发性肾上腺增生症（PAH，primary adrenal hyperplasia） 5、对肾素有反应的醛固酮分泌腺瘤（AP-RA，aldosterone-producing-renin responsible adenoma） 6、肾上腺皮质癌（aldoster
13、one producing carcinoma） 7、异位醛固酮分泌（少数卵巢恶性肿瘤）,Copyright Alcohol Medical Scholars Program,28,APA(including renin-responsible adenoma) 65% IHA(including primary adrenal hyperplasia)30-40% GRA(Glucocorticoid-remediable aldosteronism)1-3%,Copyright Alcohol Medical Scholars Program,29,注意点,1、影响PRA药物：ACEI，阻
14、滞剂：停2-4w 安体舒通：停6-8w 2、低钾者，Ald低，先补钾，上升后再做试验 3、开博通试验：敏感性90-100%，特异性50-80% 方法：9：00 AM 口服 50mg 0、90分钟采血 正常人或原发性高血压：Ald降低（Ald410pmol/l或15ng/dl；或降低20%） 原醛：Ald下降不明显， 20%,Copyright Alcohol Medical Scholars Program,30,扩容试验,1、0.9%NaCl 500ml/h4-6h 2、口服NaCl 10g/d3d 被抑制： 1、输盐水后PAC(Ald)280pmol/l(10mg/dl)(5-8) 2、口
15、服NaCl后PAC39nmol/d(14ug/d)(10),Copyright Alcohol Medical Scholars Program,31,高血压、低血钾,立位 PAC/PRA 比率： 25原醛 25原发性高血压或继发性醛固酮增多 PAC/PRA： 30 高度怀疑原醛 50 确诊原醛,Copyright Alcohol Medical Scholars Program,32,口服NaCl负荷试验（3天） 原醛与原发性高血压鉴别： 敏感性96%，特异性93% 原醛：在尿钠250mmol/日时，尿Ald10-14ug/d。,Copyright Alcohol Medical Schol
16、ars Program,33,立位后Ald变化,（先补钾，纠正后做试验） 正常人或原发性高血压，Ald上升50% APA:Ald下降（反常变化） IHA:Ald上升，30% GRA:Ald下降 Ald：ng/dlpmol27.74,预测值90%,Copyright Alcohol Medical Scholars Program,34,1、输盐水后PAC(Ald)280pmol/l(10mg/dl)(5-8) 2、口服NaCl后PAC39nmol/d(14ug/d)(10),Copyright Alcohol Medical Scholars Program,35,治疗,APA，AP-RA，PAH：手术 IHA：药物，安体舒通100-500mg/日 心痛定30-90mg/日（二线用药）,Copyright Alcohol Medical Scholars Program,36,
