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1、心脏外科的现状和进展 河南科技大学第一附属医院心脏外科 高文根,半个多世纪以来，中国的心脏外科事业在老一辈医学家的努力下从无到有，逐渐在世界医学领域有一席之地。,黄家驷，1906年出生，江西人，祖父曾任嘉兴府知府。父亲任盐运史，35岁时死于大咯血。他5岁丧父，幼小的心灵中就萌发要当一名医生的志愿。他勤奋好学，远涉重洋。1945年德、日法西斯相继覆灭，他不为美国优裕待遇所动，放弃高薪聘任，决心为开创中国的心胸外科事业披荆斩棘。他迫不及待搭乘太平洋上第一班通航的美军运输机回国。三天三夜的颠簸飞行，在印度转机时行李丢失，但完整无缺地带回整套开展心胸外科手术的器械设备。,他利用带回国的手术器械，较早地
2、在国内开展各种类型的动脉导管结扎术、心包切除术等；他为各地培养了大批心胸外科专业人才，建立和发展了心胸外科专业队伍，为我国心胸外科事业奠定了基石。,心脏疾病外科治疗构成现状,全国:第一:先心病(60%-65%)第二: 瓣膜病(20%-25%);第三:冠心病(10%-20%）*CABG 50% 在少数单位,潜在的心脏手术病人,心肌梗塞 约三百万 风湿性瓣膜病 约二百万 先心病 约两百万（先天性心脏病的发病率为0.7) 特发心肌病 一百多万 其他 总数大于八百万,先天性心脏病,先心病患儿数量在增加， 约25 是复杂先心 病,先天性心脏病,先天性心脏病的发病率为0.7， 全国每年有1520万新患者，
3、 其中60为房间隔缺损、室间隔缺损、动脉导管未闭； 紫绀性先心病中法洛氏四联症占50以上。,先心病的进展,我国先心病患儿平均手术年龄偏大，随着社会经济的发展，先心病患者的手术年龄正在逐步减小。 婴幼儿复杂重症先心病畸形的比例也随之上升。其中一些手术甚至可在出生后数日或数小时进行。,一、 先心病诊治观念的变化,1、高度重视先心病的三级预防先心病的防治分为三级： 一级 减少或消除患病危险因素 二级 高危产妇筛查 三级 提高外科手术治疗疗效,由于我国经济，社会等原因，先心病的一级防治几乎为空白，仅在局部地区开始调查；二级防治刚刚起步，所以，在未来相当长的历史时期内我国先心病的发病率不会明显下降；因此
4、，三级防治即外科手术 治疗仍处于极其重要的位置。科技部“九五”攻关将先心病的外科治疗列入重大疾病防治攻关项目，“十五”攻关将其列入优生优育项目,2、目前国外先心病外科治疗患者中约半数手术年龄在6月内。随着我国先心病诊断及手术水平的不断提高，“新生儿、婴儿期危重先心病急症外科手术的概念”已得到重视。,除严重的低氧血症者外，反复呼吸道感染、重度肺动脉高压、呼吸衰竭或心力衰竭患者列入急症、亚急症手术。建立了危重先心病治疗的“绿色通道”：尽早转运尽早诊断，尽量完成完备、及时的术前准备，保持术中过程平稳，积极的围术期机体平衡调整是手术成功的有力保证。各医院完成的急症、亚急症危重先心病患儿数量逐年增长，死
5、亡率明显下降。,经过多年的努力，我国复杂先心病（包括法乐四联症）治疗取得很大进步，其中法乐四联症的手术治疗达到国际水平。肺动脉闭锁、重症法乐四联症合并体肺侧枝，以前通过手术结扎或移植体肺侧枝，创伤较大。近年试用介入治疗栓堵侧枝，然后手术治疗。栓堵时应注意体肺侧枝供血区域肺组织是否双重供血，如无双重供血，则不能栓堵。此外，重症法乐四联症的手术应用同种带单瓣补片，取得良好血流动力学效果。,二、复杂先心病手术治疗进展,1）、完全性大动脉转位,二、复杂先心病手术治疗进展,1）、完全性大动脉转位 完全性大动脉转位过去应用心房水平调转血流的手术如：Musturd或Senning手术，远期手术效果不太理想。
6、术后心功能较差，5年存活率85%，20年存活率77%。解剖矫治手术（动脉Switch手术）近三、四年来得到迅速发展，北京安贞医院已成功完成6例手术，年龄最小3天，近中期效果良好，远期效果尚需观察。,2）、改良Fontan 手术 作为一种生理矫治术，改良Fontan 手术的应用逐渐增加。近年全腔静脉肺动脉吻合术应用较多，应用心房外管道、非体外下完成效果较好。危重病人改良Fontan 手术后，开窗可降低手术早期死亡率。远期随访研究较少，随访时间短，随访超过5年的病例很少，远期死亡率2.98%9.6%。,Fontan手术,改良Fontan手术,3）、减状手术或分期手术 减状手术或分期手术是开展复杂型
7、先心病手术不可缺少的步骤。早年对一些复杂型先心病常常尽量一期根治，随着对疾病认识的提高，现在有些病种一期减状手术，二期解剖或生理矫治术可提高手术效果，降低死亡率。,一些复杂型先心病不能作到根治手术，只能行减状手术。小于6月肺血少复杂先心病患儿行主要行改良Blalock-Taussig分流术，肺动脉重度发育不良应用体肺分流术，大于6月患儿采用双向格林手术增加肺血。肺血多复杂先心病行肺动脉束窄术。手术效果尚好，手术死亡率也较低。没有大组病例报道。为增加左右心系统血液混合，采用Rashkind手术扩大卵圆孔。,瓣膜病,据流行病学调查统计，我国现存心脏瓣膜病患者约250多万人，这些病人多数为青壮年，如
8、不能及时进行心脏瓣膜手术，将对社会造成不可估量的损失。,心脏瓣膜是心脏的重要 组成部分。心脏好比发动 机，那么心脏瓣膜就相当 于其中的阀门，阀门一旦 出了问题，整个发动机的 工作都会受到影响。心脏 瓣膜病就是心脏瓣膜发生 了病变，结果导致了心脏 功能受损，病人出现乏力、心悸、气促、胸 闷，甚至逐渐演变成心力衰竭。因此，对心 脏瓣膜病应该积极进行手术治疗。,病因：心脏瓣膜病的病因主要有以下几种：1、风湿性心脏瓣膜病。此种病因最多见，约占心脏瓣膜病总数的85%以上。2、先天性心脏瓣膜病。此类心脏瓣膜病主要见于婴儿和儿童。3、瓣膜退行性病变引起的心脏瓣膜病。由于瓣膜结构发生退行性病变，瓣叶功能出现异
9、常，引起心脏瓣膜病。4、感染性心内膜炎引起的心脏瓣膜病。主要是细菌或真菌感染引起的心脏瓣膜的损害。5、缺血性心脏病引起的心脏瓣膜功能障碍。,危害性：上述各种原因造成的心脏瓣膜病引起的危害是：一是瓣膜口出现狭窄，相当于阀门开不全，血流在心脏内流通不畅；二是瓣膜关闭不全，相当于阀门关不拢，使得心脏收缩时血流会向后的反方向流动（正常时应该是只向前的一个方向流动）。这两种情况的出现，均会造成心脏负担过重、肺部淤血等，然后出现心脏扩张、肥大和损害，机体供血不足，久而久之导致心脏衰竭和一系列的机体损害，最终危及生命。,治疗方法：心脏瓣膜病的治疗包括药物治疗和手术治疗。药物治疗目的，一是对病因治疗，如有风湿
10、活动需抗风湿，有感染的抗感染，有心肌缺血要改善缺血状况。二是对伴发的一些症状进行辅助治疗，如有心功能不全时服用强心、利尿药改善心功能，合并房颤时给一些调整心律的药物，并进行抗凝治疗防止出现机体栓塞等。由于心脏瓣膜病变是不可逆转的，一旦出现只会逐渐加重。因此，手术治疗是唯一最有效的手段。,手术方法有两种：,一种是瓣膜修复术，主要用于先天性、退行性、缺血性原因引起的瓣膜病，目前欧美等国这类手术比例很高。,另一种是瓣膜置换术，以风湿性心脏瓣膜病为主，还有一些感染性内膜炎导致的瓣膜病变，国内此类手术占大多数。常用人工心脏瓣膜主要有机械瓣膜和生物瓣膜两大类。生物瓣膜采用生物组织制成，最大优点是换瓣后无需
11、服用抗凝剂，但因生物材料会老化，在15-20年左右需要再次换瓣。因此生物瓣膜主要用于65岁以上老年患者、要生育小孩的年轻女性以及不适宜服用抗凝药的人。,经导管主动脉瓣介入置换,2002年人类首例经导管主动脉瓣介入置换治疗主动脉瓣狭窄成功 2010年我国首例经导管主动脉瓣介入置换治疗主动脉瓣狭窄成功,冠心病外科治疗,近年来，冠心病在我国的发病率和死亡率呈迅速上升趋势，是我国居民死因构成中上升最快的疾病，已成为威胁我国公众健康的重要疾病。,冠心病外科治疗,令人欣喜的是目前世界治疗冠心病的手段越来越先进。心脏介入、心脏搭桥等技术发展很快，体外循环技术也有了长足的进步，心脏停跳、心脏不停跳搭桥，以及微
12、创手术已在临床广泛推广，且创伤小，恢复快。,我们认为，年龄在50岁以上的其他疾病患者，都应考虑有无冠心病的问题，必要时行冠脉造影；年龄在60岁以上，高度怀疑冠心病，应该常规行冠脉造影。,也有患者在药物治疗后，症状缓解了就认为万事大吉了。实际上，这些病人如果不积极治疗，长期心肌缺血，血运差必然导致心功能不全，会第二次、第三次地犯心绞痛，影响生活质量。这类病人还有可能发生心肌梗死、猝死、心律失常等险情，像这样的例子临床上并不少见。有些病人，当时病情很严重，需要做冠状动脉搭桥手术，由于他本人不同意做，没多长时间就发生心肌梗死，再也没有抢救过来。,冠心病外科治疗,对于存在严重冠状动脉狭窄的患者，冠脉搭
13、桥术是最终且最为有效的治疗方法。,CABG,体外循环下CABG非体外循环下CABG,非体外循环下CABG(Off-pump Coronary bypass )可以避免传统体外循环手术所致损伤，有利于保护心肺功能，已成为心脏外科医师探索的方向。,经过近40年的发展，冠状动脉搭桥手术已日趋成熟，搭桥材料也呈多样化趋势。,1 自体静脉,以大隐静脉为代表的自体静脉易于获得，短期内通畅率较高，长期以来一直被作为标准的搭桥材料。,但随着时间的延长，其缺点也逐渐为人们所认识。长期随访结果表明:冠状动脉搭桥手术之后，第1年内有10%15%的移植静脉堵塞，第16年每年递增1%2%，第610年每年递增4%。10年
14、后仅有60%的移植静脉通畅，这些“通畅”的移植静脉中，仅有50%没有明显狭窄 。,病理检查显示造成“移植静脉病”的原因为血栓、内膜增生和粥样硬化。其中内膜增生几乎是不可避免的且为粥样硬化创造了条件，因而成为目前研究的热门。与此对应的改良方法有加用外套管、使用平滑肌细胞增殖抑制剂、近距放射治疗、转基因治疗、激光治疗等，其早期疗效均已得到证实，但中、长期效果尚不得而知 。,2 自体动脉,自体动脉就其结构而言比自体静脉更适合作为冠状动脉搭桥材料，其良好的通畅率已为人们所认识。,Tomizawa及其同事对2987条动脉桥及1225条大隐静脉桥进行的术后造影表明:就早期通畅率而言，左侧乳内动脉（胸廓内动
15、脉）最佳，右侧乳内动脉其次，桡动脉和胃网膜右动脉再次，大隐静脉最差 。Tatoulis对3220例完全使用动脉桥的患者进行的研究显示:左侧乳内动脉5年通畅率为97%，右侧乳内动脉5年通畅率为89%，桡动脉1年通畅率为91%。这进一步表明自体动脉桥有良好的远期效果。多支病变全部使用动脉材料可降低手术风险，通畅率高，远期效果好 。目前常用的自体动脉有如下几种：,乳内动脉 自从Green率先使用乳内动脉作为搭桥材料以来，大量的临床资料表明，乳内动脉桥有良好的通畅率和远期效果，明显降低死亡率 ，目前左侧乳内动脉已公认为首选搭桥材料。对多支病变而言，使用双侧乳内动脉搭桥与使用单侧乳内动脉搭桥进行的615年随访表明:两者住院期间死亡率相近，前者远期通畅率更高，7年再手术率和心梗发生率低，尤其对于EF90%，与乳内动脉相近 。Beghi则认为常规使用桡动脉安全、有效 。,胃网膜右动脉 胃网膜右动脉的效果一直存在争议，Lev-Ran对胃网膜右动脉桥和大隐静脉桥作的对比发现:胃网膜右动脉并未表现出更大的优越性,
