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1、尖端扭转型室速3例 ICU病房,因“二尖瓣置换术后26年，心慌，气促1年，晕厥1次 ”入院,康秀英 F/58 ID 786810 入院时间：2011-12-8 出院时间：2012-1-20,现病史,患者自1985年6月活动后出现心慌，胸闷，气促不适，3月后就诊于当地医院，诊断 “风心病，二尖瓣狭窄并关闭不全，心律失常-阵发性房颤”，行二尖瓣生物瓣置换术，术后症状好转。2010年3月份再次出现上述不适，且较前加重，走300m就出现明显气促不适，就诊于当地市医院治疗好转出院。之后上述症状反复发作，性质逐渐加重，逐渐出现尿少，浮肿，夜间阵发性呼吸困难，端坐呼吸。,现病史,2月前出现全身浮肿，尿量为2
2、50ml/日左右，稍活动即感心悸，胸闷，当地医院给予地高辛片0.25mg qd，速尿片40mg qd等药物口服，尿量增加至300-400ml/日，浮肿明显减退。昨日晚饭后与家属聊天时出现晕厥，伴出汗，约持续1分钟自行缓解，故急叫“120车”来我院急诊就诊，诊断为“二尖瓣生物瓣置换术后 主动脉瓣关闭不全 三尖瓣关闭不全 肺动脉高压”收入院。,体格检查,T 36.0 ，P:65 bpm，R 16 次/分，Bp: 117/56mmhg 双肺呼吸音粗，两下肺散在少许湿性罗音，二尖瓣听诊区可闻及双期杂音，三尖瓣可闻及收缩期吹风样杂音，房颤律，双下肢轻度浮肿。,辅助检查,血生化（2011-12-09） ：
3、ALT 697IU/L, AST 579IU/L, GGT 75IU/L, TBIL 66.20mol/L, DBIL 22.40mol/L, GLU 3.31mmol/L, Cr 95.91umol/L, BUN 11.72mmol/L, 1.07mmol/L；K4.83mmol/l,辅助检查,胸片：两肺轻淤血，主动脉结偏宽；肺动脉段平直；左房右室大；胸骨区可见固定钢丝影,心胸比:0.65。 超声心动图：二尖瓣生物瓣毁损，二尖瓣生物瓣狭窄并少中量返流；三尖瓣中大量返流，主动脉少量返流，肺动脉高压，LV 43mm，LVEF 65%,入院诊断,风湿性心脏瓣膜病二尖瓣生物瓣置换术后二尖瓣生物瓣损毁
4、二尖瓣狭窄合并关闭不全三尖瓣关闭不全（中重度）心脏扩大肺动脉高压心律失常 一度房室传导阻滞频发室性期前收缩阵发心房颤动、心房扑动交界性逸搏心律心功能IV级 肝功能损害 肺部感染 高尿酸血症 电解质紊乱,诊疗经过,入院后予纠正低钾、心衰、保肝等药物治疗； 2011-12-9夜间出现心率减慢、交界区逸搏及短阵室速，予行临时起搏器。 动态心电图示：窦律，一度房室传导阻滞，房性早搏，阵发性房性心动过速（部分呈差异性传导，部分短阵），频发室性早搏，部分成对，部分二联律，短阵室性心动过速，可见交界性逸搏，可见室性逸搏及逸搏心律伴干扰性房室脱节，ST-T改变，QT延长，临时起搏器起搏方式VVI.起搏感知功能
5、良好。,2011-12-10 上午患者突发意识丧失，心电监测提示室颤，予胸外按压、电除颤、气管插管，抢救成功。(电解质:K4.64mmol/l，4.34mmol/l)2011-12-27在全麻、低温、体外循环下行二尖瓣置换术，置入二尖瓣机械瓣，三尖瓣环缩成形。 术后床旁超声心动图示：二尖瓣位机械瓣置换+三尖瓣成形术后，机械瓣功能未见明显异常；三尖瓣少量返流，双侧胸腔积液（少量）。LV 44mm，LVEF 61%。 考虑患者室速、室颤与心衰、低血钾、QT间期延长可能相关，2012-01-16在局麻下行永久起搏器植入术（DDD）,李明 M/34 ID 801930,因“间断胸闷、气短2年，加重2周
6、”入院,入院时间：2012-4-6 出院时间：2012-4-19,现病史,患者2年前活动后出现胸闷憋气，未就诊。 2周前患者感冒后胸闷气短明显加重，上下三层楼即可诱发，伴双下肢水肿，夜间平卧困难，伴咳嗽咳痰，进行性加重，到宣武医院就诊，查心脏超声示：LA44mm，LV76mm，LVEF17 %,心脏扩大，不排外心肌致密化不全，室壁运动普低，主动脉二瓣化畸形伴返流，二、三尖瓣返流，肺动脉瓣返流，左室收缩功能减低。给予输液治疗（具体不详），症状无缓解.,现病史、既往史,就诊我院急诊查超声心动图示：LA45mm，LV76mm，LVEF20，心肌受累疾患二尖瓣少量返流,三尖瓣少量返流,左心功能明显减低
7、,主动脉瓣二瓣,微量心包积液; 当晚突发意识丧失，心电监护示：间断扭转性室速，给予非同步150J电复律后转为窦性，此后再发间断扭转室速2次，均电转复窦律，2012-04-06 *钾 2.84mmol/L,给予利多卡因、多巴胺、氯化钾、硫酸镁静脉泵入治疗，转ICU继续治疗。既往:吸烟10年，40支/日。饮酒6年，500g/日。,体格检查,T: 36.4 ，P: 113 bpm，R: 14 次/分，Bp: 82/49mmhg， 右下肺减低 ，两肺底可闻及湿罗音，心前区无隆起，心律齐，未闻及杂音，双下肢中度可凹性水肿。,辅助检查,血气分析：2012-04-05 PH 7.579, PCO2 31.6
8、0mmHg, PO2 83.00mmHg, SPO2 97.50%, K 2.70mmol/L, Na 132.0mmol/L, Ca 0.95mmol/L, CL 101.0mmol/L, Lac 3.20, BE 7.10mmol/L 生化检查：2012-04-05 ALB 31.4g/L, ALT 78IU/L, AST 180IU/L, K 2.84mmol/L, Na 131.00mmol/L, CL 93.00mmol/L, Cr 80.60umol/L, BUN 2.50mmol/L, LDH 390IU/L,诊疗经过,CXR：两肺淤血重,右侧透过度减低；双侧肋膈角钝；主动脉结不
9、宽；肺动脉段平直；左室增大。 ECHO：LA45mm，LV76mm，LVEF20，心肌受累疾患,二尖瓣少量返流,三尖瓣少量返流,左心功能明显减低,主动脉瓣二瓣,微量心包积液。 予利尿、纠正电解质紊乱（血钾维持在4.5mmol/L,补镁）、抗感染、保肝对症治疗,症状好转，入院期间未再发尖端扭转型室速。,吴冬敏 F/ 21 ID 803165 入院时间：2012-4-18,因“胸闷、喘憋、不能平卧20天”入院,入院情况,患者2012年3月末妊娠35周时出现胸闷、喘憋、活动受限、不能平卧、双下肢浮肿，4月2日就诊保定人民医院产科，查心脏彩超 LV68MM ,诊断考虑“围产期心肌病”后转入心内科考虑诊
10、断“扩张型心肌病”，给予对症治疗（具体不详）。4月6日给予行剖宫产术，产下一女，术后转入ICU病房，状态平稳后出院。 出院后两天病人症状加重心悸、憋气、咳嗽、咳少量黄痰、双下肢浮肿，为求进一步以“心脏扩大原因待查 围产期心肌病？ 扩张型心肌病？”收入我科。,诊疗经过,患者入科时房速心律，最快时达140次/分，为避免出现心动过速型心肌病给予可达龙持续泵入，7小时后胺碘酮累积量达0.95g时，复查心电图示：间断房性心律与窦性心律交替 心率98次/分 后转为窦性心率，QT间期320ms QTC427ms. 54小时后，胺碘酮累积量达1.5g时，病人突然出现黑朦，短暂意识丧失，心电监护提示短阵尖端扭转
11、室速，自行转复，复查心电图：频发室早 QT间期628ms QTC729ms 急查 钾 3.47mmol/L, *钠 136.00mmol/L, *氯 98.00mmol/L, 二氧化碳 26.70mmol/L, 镁 0.93mmol/L，立即给予纠正低钾血症，停用静脉和口服可达龙，停用地高辛，并给予利多卡因1mg/min, 患者室性早搏减少，复查心电图为窦性心律。,诊疗经过,后病人血钾维持在4.5mmol/L以上，血清镁正常，仍出现长QT间期，在停用胺碘酮36小时后再次出现意识丧失，伴小便失禁，监护示尖端扭转室速，心率180次/分，血压测不出，立即双相波同步电复律200J紧急复律转为窦性心律，
12、心率100次/分 。 4-26植入临时起搏器，起搏器参数：输出5mv，频率90次/分，感知2.5mv，患者间断出现房性心动过速，给予阿替洛尔12.5mg 口服，可迅速心室率下降为90bpm，为起搏心律，室性心动过速发作减少。,诊疗经过,5-3患者将临时起搏器频率调至40bpm，晨7:08再次出现意识丧失，心电监测示多形性室性心动过速，心率200bpm，予以胸外按压、双相波非同步电复律200J紧急复律，07:11神志转清，调整临时起搏器频率90bpm。 后心电监测示：起搏+自主心律，心率93次/分，BP 99/56mmHg，SpO2 98%；复查心电图：窦性心动过速，QTc 598ms；急查血气分析：K 3.6mmol/L;予以10%枸橼酸钾口服液60ml电生理会诊：患者起搏器依赖，为远期改善心功建议安装双腔ICD治疗。,谢谢！,
