高血压规范化诊断与治疗

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1、高血压 规范化诊治,河南省人民医院高血压科 副主任医师 范珂,2,高血压的新定义,高血压是一个处于不断进展状态，由许多相互作用病因引起的心血管综合征，可导致心脏、血管结构和功能改变。 早期的表现往往在血压升高之前即已出现。,血压读数,高血压引起的心血管系统和其他器官的病理异常,美国高血压协会（ASH） Writing Group 2005,3,高血压的诊断性评估,目的 证实血压为长期升高，并评价血压水平 排除或鉴别高血压的继发性原因 明确有无靶器官损害及并评估其程度 寻找有无可能影响预后与治疗的其他心血管危险因素和临床情况,4,高血压的诊断性评估,内容 血压测量 病史 体格检查 实验室检查,5

2、,血压测量,血压是指血管内流动的血液对血管壁所产生的侧压力 测量血压是高血压诊断及评价其严重程度的主要手段 分为直接血压测量及间接血压测量 临床上通常采用间接方法在上 臂肱动脉部位测得血压值,6,血压测量,直接血压测量是用一种特制的导管穿刺周围动脉，再送入主动脉，然后经换能器显示血压的数值 准确，技术要求高 有一定的创伤，病人往往不易接受，不宜广泛使用 仅在特殊情况下使用,7,血压测量,诊所偶测血压 是目前临床诊断高血压和分级的标准方法 由医护人员在标准条件下按统一规范进行测量 最好选择符合计量标准的水银柱式血压计进行测量 自测血压 动态血压监测,8,血压测量,水银柱式血压计 1896年意大利

3、Riva-Rocci发明 与柯氏音听诊法一起，组成了目前临床测量血压的标准方法 原理为重力作用，准确便于调整,9,血压测量,气压表式血压计 轻便，容易携带 机械装置易于老化，常难以保证读数正确 通常读数偏低 必须定期与水银柱式血压计进行校准,10,血压测量,第一期：出现第一次声响 第二期：声音逐渐加强 第三期：出现吹风样杂音 第四期：声音突然变小而低沉 第五期：声音消失,11,血压测量,血压的计量单位：毫米汞柱：mmHg 千帕斯卡：Kpa 换算方法：1 Kpa=7.5mmHg 1 mmHg=0.133Kpa mmHg数据多为整数，使用方便，容易记忆，更利于较精确地描述血压水平 世界卫生大会WH

4、A30.39决议里建议：毫米汞柱为体液压力测定仪器的标度，并附加千帕斯卡标度,12,血压测量规范,检查室温度适当（21oC左右），安静无噪音 被测量者测量前30分钟内避免受寒、用力、疼痛、疲劳、进食、吸烟和饮咖啡等，应排空膀胱 检查前5分钟内不要做体位变动，安静休息，精神放松 被测量者取坐位，双足平放在地面上，要求双下肢不能交叉，最好坐靠背椅 胳膊放在桌面上，支撑应舒适，手掌向上 裸露被测上臂，肘部（袖带气囊中点）应与胸第四肋间隙同一水平（心脏水平）,13,血压测量规范,使用大小合适的袖带，袖带气囊宽度应为被测量者上臂长度的80%，气囊的长/宽之比至少为2:1 将袖带平展缚在被测者上臂，松紧能

5、容下两个手指 袖带下缘应在肘弯皱折上2.5cm,14,血压测量规范,听诊器胸件的放置胸件置于肘窝肱动脉处（肘窝皱折处略偏向内侧） 听诊器胸件按压的压力应适中,15,血压测量规范,步骤： 估计最大充气水平： 快速充气，同时触摸桡动脉搏动，桡动脉搏动消失后，将汞柱升高30mmHg，再缓慢放气至桡动脉恢复搏动时的汞柱值，即为估计的收缩压值 在此值的基础上增加30mmHg，即为最大充气水平 快速、平稳充气至最大充气水平恒定速率（2mmHg/秒） 缓慢放气 获取舒张压读数后，继续恒定速率放气20mmHg，然后快速放气至零。如需进行第二次读数，充气应间隔2分钟,16,血压测量规范,读取血压值的要点： 血压

6、数值应以水银柱凸面的顶端为准 如水银面在二个刻度之间，读数应取较上一刻度值 眼睛应与水银柱凸面的顶端相平行 血压单位用毫米汞柱（mmHg） 读数应精确到2mmHg 读数只能是2、4、6、8、0等偶数,17,血压测量规范,首次测量血压时，应测量双臂血压，以较高一侧血压值为判断标准 记录时应同时注明时间、体位、上臂、袖带号等 如果在肱动脉部位以外其他部位测量血压，另加以注明 连续测量血压，中间应间隔2分钟。取两次读数的平均值记录 如果2次测量的收缩压或舒张压读数相差5mmHg，则应相隔2分钟后再次测量，然后取3次读数的平均值,18,血压测量规范,有时在柯氏音第1期与第2期之间出现较长的听诊间歇，可

7、能造成收缩压读数偏低，应注意应达到最大充气水平 首先听到的连续两个规律的声音为收缩压 测压前不要询问患者以前的血压水平，防止惯性判断。 听诊器胸件按压的压力应适中 读取血压值时应注意避免人为的趋向性干扰，如末位数值偏好性、系统误差等,19,血压测量规范,放气速度 2mmHg/秒 听诊器胸件的放置位置 肱动脉搏动最强处 袖带 大小、部位、松紧适宜,20,不正确的血压测量方法对测量结果的影响,21,电子血压计 袖带充气后仪器自动显示或打印血压读数 BHS及AAMI国际标准 方便自我测量血压 手动充气半自动式 全自动式 袖带充气加压部位上臂式 手腕式 指套式,血压测量,22,自我测量血压,受测者在家

8、中或其它环境里给自己测量血压 自测血压可以提供日常生活状态下的血压信息 推荐135/85mmHg为正常上限参考值 以下情况不宜采用家庭自测血压： 导致病人焦虑 导致病人自行改动治疗方案,23,动态血压监测,受测者处在日常生活状态下。 一般监测24小时。 测压间隔时间： 白天15-30分钟 夜间30-60分钟。,24,动态血压监测,血压水平： 推荐以下正常值参考标准：24小时130/80mmHg 清醒时135/85 mmHg 睡眠时120/75 mmHg 血压节律： 夜间血压均值比白昼血压均值低10%-15% 血压负荷： 血压超过某个阈值水平的次数百分比：白昼：140/90mmHg 夜间：120

9、/80mmHg,25,白大衣高血压,白大衣高血压（WCH）是指诊室血压高而清醒时平均血压135/85mmHg，且没有靶器官损害的证据。 有关WCH患病率，各研究小组报道不一，目前较一致的看法是高血压病人中WCH约占20%。 白大衣高血压和白大衣效应。 WCH可能为发展为持续性高血压的预测因子。,26,白大衣高血压,1999年WHO与ISH高血压治疗指南指出单纯性诊室高血压是否需要治疗，应根据总的危险性状况和是否存在靶器官损害来定。如果不予治疗，则必须密切随访。 强调对WCH患者进行非药物治疗，应注意生活方式的调整和防止紧张，生物反馈、瑜枷、松弛训练等应激处理可能通过降低儿茶酚胺和RAS活性而减

10、少心血管危险性。,27,高血压的早期症状,头晕、头痛 恶心、呕吐 烦躁易怒 失眠、嗜睡 心悸,注意力不集中、记忆力减退 视觉改变 肢体麻木 出血,28,需要引起重视的状态,剧烈头痛 视物模糊 剧烈呕吐 心前区疼痛 心悸、胸闷 肢体麻木 肢体活动障碍,强迫体位 心肺体征 肢体水肿 意识状况异常,29,病史,病程：患高血压的时间、血压水平、曾接受过的抗高血 压治疗及其疗效、副作用 相关疾病史：冠心病、心力衰竭、脑血管病、外周血管 病、糖尿病、痛风、血脂异常、支气管痉 挛、性功能异常、肾脏疾病等 家族史：高血压、糖尿病、血脂异常、冠心病、脑卒中 或肾脏病等,30,病史,生活方式：膳食中脂肪、盐、酒摄

11、入量，吸烟支数、 体力活动量，成年后体重增加情况 相关药物：曾否服用可能升高血压的药物如口服避孕 药、非固醇类抗炎药、甘草等 心理社会因素：影响高血压病程及疗效的心理社会因素， 包括家庭情况、工作环境及文化程度,31,引起血压升高的药物,雌激素类避孕药 糖皮质激素类药物： 强的松、氢化考的松 甘草及类似物 生胃酮 甾体类消炎药： 消炎痛、对乙酰氨基酚 拟交感神经药： 麻黄素,红细胞生成素 抗感冒药苯丙醇胺 减肥药 环孢菌素 麦角碱 可卡因、咖啡因、尼古丁、乙醇 单胺氧化酶抑制剂： 三环类药、优降宁,32,体格检查,身高与体重，并计算体重指数（BMI） 腰围、臀围 心脏大小、杂音、罗音 颈、胸主

12、、腹部及股动脉杂音 肾脏增大、腹部肿块 眼底动脉 甲状腺,33,实验室检查,常规检查 全血细胞计数 尿常规 血糖、血脂、血钾、血肌酐、血尿酸 心电图,34,实验室检查,扩展检查 心脏超声检查 血管超声检查、血管造影术、动脉功能测定 尿蛋白测定、尿微量白蛋白测定 眼底片、胸片、睡眠呼吸监测 肾脏及肾上腺超声、CT或MRI 血浆肾素活性、血管紧张素、醛固酮测定 皮质激素 血、尿儿茶酚胺及其代谢产物测定,35,继发性高血压 肾脏疾患,肾实质疾患 急性肾小球肾炎 慢性肾炎 肾盂肾炎 阻塞性肾病 多囊肾 肾血管性高血压 糖尿病肾病,结缔组织病 肾盂积水 先天性肾发育不良 外伤 分泌肾素的肿瘤 肾功能不全

13、性高血压 原发性钠潴留,36,继发性高血压 内分泌疾患,肾上腺疾患 皮质醇增多症 原发性醛固酮增多症 先天性肾上腺增生 嗜铬细胞瘤 类癌瘤,肢端肥大症 甲状腺功能减退症 甲状腺功能亢进 高钙血症,37,继发性高血压 其他,颅内压增高 脑瘤 脑炎 呼吸性酸中毒 四肢麻痹 家族性自主神经功能异常,主动脉缩窄 药物 真性红细胞增多症 睡眠呼吸暂停 急性卟啉症,38,提示继发性高血压的临床表现,40岁以下发生高血压 严重，或顽固，或发生突然，或原有原发性高血压患者血压突然升高 周期性发作的肢体无力、麻木或肌强直 阵发性血压急剧升高，伴头痛、苍白、多汗、心率快 有肾小球肾炎、多囊肾等肾脏病史 上腹部或背

14、部可闻及血管杂音 上肢血压明显升高，下肢血压明显低于上肢,39,肾动脉狭窄,一侧或双侧肾动脉主干或分支狭窄、阻塞。 发生率各家报道不一，约占高血压的0.2%10%。 高血压发生机制：患侧肾肾血浆流量降低； 患侧肾肾素分泌率增高； 高血压引起健侧肾脏受累。 进行性疾病。 一般降压药物疗效不佳。介入治疗和外科手术治疗。,40,肾动脉狭窄,动脉粥样 硬化,纤维肌性 发育不良,多发性 大动脉炎,主干开口 近端1/3处 多双侧性,糖尿病或有其他部位动脉粥样硬化证据的患者宜警惕,病因不清，可能与遗传因素相关,同时累及主动脉及其主要分支,起始部,中老年人,年轻女性,远端分支 串珠样,年轻女性,41,原发性醛

15、固酮增多症,肾上腺皮质球状带分泌过多醛固酮。 继发性高血压的一种，占高血压人群的0.05-2%。 对一般降压药反应性差。,远曲小管Na、H2O重吸收增加,血管对去甲肾上腺素反应增强,高血压,高醛固酮分泌,低血钾,低血浆肾素活性,远曲小管K排泄增加,42,血钾：一般在2-3mmol/L； 肾素激发试验：限盐，立位； 血浆肾素/醛固酮（ARR)比值测定：25； CT：薄层扫描（1.5-3.0mm ）； MRI： 肾上腺静脉插管测定醛固酮：腺瘤侧醛固酮显著升高。,原发性醛固酮增多症,43,病例,男性患者，53岁，高血压病史14年，服用多种降压药物，效差。血压最高220/120mmHg，目前联合服用A

16、CEI、CCB、BB及利尿剂，血压仍波动于150-170/70-80mmHg之间； 血钾2.46mmol/L； 体格检查及常规辅助检查可见心肌缺血、LVH、动脉硬化证据。,44,原发性醛固酮增多症,高血压病人合并以下情况应进行原醛方面的检查： 自发性低血钾 一般剂量利尿剂引起中重度低血钾 补钾或在使用保钾利尿剂情况下，仍难维持正常血钾正常 难治性高血压 家族有原醛史,45,嗜铬细胞瘤,嗜铬细胞瘤主要起源于肾上腺髓质、交感神经节或其他部位的嗜铬组织，肿瘤释放出大量的儿茶酚胺。 占高血压患者的0.6%1%。多发生在3050岁。 10%的肿瘤是双侧的，10%发生在肾上腺外，10%发生于儿童，10%是恶性的，10%为家族性，属常染色体显性遗传。 典型临床表现为阵发性血压增高，伴头疼、心悸、出汗、面色苍白，对一般降压药反应差，对受体阻滞剂反应好。,