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1、*1王传林 北京大学人民医院 狂犬病流行现状及暴露后处置主要内容 狂犬病流行现状 狂犬病暴露后处置狂犬病流行现状*3狂犬病：重要事实狂犬病是一种由狂犬病毒感染引起的急性脑炎或脑膜炎 最古老的传染病之一 ,最早发现于公元前2300年 狂犬病是目前任何已知的传染病中病死率最高的/病死率几乎100% 及时进行了规范的暴露后处理几乎100%有效 狂犬病的宿主动物种类多但是绝大部分是由犬咬伤引起*5目前世界上150多个国家和地区存在狂犬病每年有超过5.5万人死于狂犬病，多数发生在亚洲和非洲32/178个OIE（世界动物卫生组织World Organisation for Animal Health）成员
2、国达到历史上清除或成功在家养动物中消除狂犬病的标准被疑患狂犬病动物咬伤的受害者中，15岁以下儿童占40%世界上每年接种1500多万人份人狂犬病疫苗，挽救数十万条生命狂犬病：重要事实全球受狂犬病侵扰地区（2008）全球范围来看，该病的流行情况大致可分为三类第一类为无狂犬病国家，主要有北欧诸国、英国、澳大利亚、日本、新加坡等多个国家 第二类为狂犬病病人很少的国家，肇祸动物主要是野生动物，如美国从1960年至上世纪80年代，年死于狂犬病的只有04人第三类，狂犬病在犬及人群中流行，如亚洲的印度、中国等部分国家，疫情严重，流行广泛 全球狂犬病疫情23,70031,500城市 17%农农村83%亚洲、非洲
3、人狂犬病流行概况Knobel et al., Bulletin WHO, 83: 360-368,2005狂犬病的宿主动物种类多全球全球约约约约98 %98 %以以 上人狂犬病上人狂犬病是是因暴露狂犬因暴露狂犬 病病的的犬所致犬所致! !全国疫情趋势 (1960-2014)1960-2014：共120,913例 高峰: 1981年: 7037 例；2007年: 3300 例 最低: 1996年: 159 例 2014年: 924 例2015年全国狂犬病疫情（截至5月10日）地区2015年 2014年变变化比 （%） 全国267289-8 广西3641-12 河南251839 湖南23230 广
4、东2336-36 贵州2225-12 山东201182 云南20200 河北14138 四川14956 江苏121020 山西1027-63 湖北1011-9 安徽910-10 陕西9813 重庆57-29 海南38-63 北京21100 内蒙古20- 浙江220 宁夏23-33 天津12-50 福建10- 江西13-67 甘肃10- 上海01-10024省报告267例，比2014年下降8%2004-2014年全国法定传染病死亡顺位排序200420052006200720082009201020112012201320141狂犬病肺结核艾滋病2肺结核狂犬病肺结核3乙肝艾滋病狂犬病4艾滋病乙肝手
5、足口病乙肝手足 口病5新生儿破伤风乙脑新生儿破 伤风甲型H1N1流 感乙肝手足口病乙肝6出血热新生儿破伤风乙脑手足口病甲型H1N1 流感丙肝人感染 H7N9禽 流感7乙脑出血热手足口病乙脑丙肝出血热丙肝8流脑丙肝流脑丙肝出血热梅毒出血热9痢疾流脑丙肝流脑新生儿破伤 风乙脑甲型 H1N1 流感乙脑梅毒10丙肝痢疾出血热新生儿破 伤风乙脑新生儿破伤风流行性 感冒报告疫情县区数下降相对缓慢男性、农村病例居多，农民为高危群体老人、儿童居多致伤动物构成（%）2008200920102011犬87.387.987.595.5猫4.15.86.13.9其他 8.66.36.40.6暴露后处置构成（%）200
6、8200920102011伤口处理（ 自行处理/医 疗机构）40.6528.8334.9461.57疫苗接种10.0212.579.129.77被动免疫制 剂11.8611.861.893.20近年我国狂犬病流行特征 全国报告病例数呈明显下降趋势 南高北低、东高西低，高发省份未完全消除、低发省份疫情扩散 夏秋季为高发季节 农民为主，男多女少；各年龄组均发病，老、幼占多 1、犬只数量迅速增加，管理难度大：（7000万-2亿）近年来，全国城乡养犬数普遍增加，犬伤人数明显增多，人暴露于狂 犬病的机会也随之增加。过去当地养犬主要为了护家，现在由于生活 水平的提高和经济利益的驱动，犬作为宠物和用于食肉的
7、一种经济开 发项目，饲养量大大增加；并且农村大都为放养，被咬伤的人数增加我国犬饲养数量大，增加了管理难度。据初步统计，全国饲养犬的 数量达万只，其中城市饲养犬万只，农村 饲养犬万只。按规定，城市犬审批注册管理由公安部门 负责，畜牧兽医部门负责城市犬和农村犬的狂犬病免疫。由于农村犬 没有明确管理部门，加之城市和农村还有大量未注册犬和流浪犬，犬 管理难度很大我国狂犬病防治工作中面临的问题与挑战 2、犬只免疫接种率低，难对人群形成免疫保护屏障无论人狂犬病或犬狂犬病都应以犬免疫为主，这是世界上许多国家成功控制狂犬病的经验，也是世界卫生组织一再提倡的控制狂犬病的主要措施。国际流行病学公认，只有犬的免疫接
8、种率达到70%以上，才能对人群形成免疫保护屏障。我国犬间狂犬病疫苗免疫率很低（农村低于10%我国狂犬病防治工作中面临的问题与挑战 3、犬类狂犬病带毒率高，对人群健康造成重大威胁： 我国部分狂犬病流行区，流行病学调查表明，犬的狂犬病病毒携带率可在10%以上，在某些狂犬病流行严重地区，犬的带毒率更高，如山东某地调查发现，犬的健康带毒阳性率在15%以上，凡是犬间狂犬病病毒携带率高的地方，狂犬病疫情较严重 我国狂犬病防治中面临的问题与挑战4、健康教育与知识普及率低、疫苗接种负担重：就诊率低很多群众对狂犬病的危害认识不足，对狂犬病的预防知识了解甚少;部分群众有侥幸心理，误认为不是被狂犬病的犬咬伤的，没有
9、必要采取措施；考虑费用问题，狂犬疫苗相对较贵，对农民和贫困人群是一项不小的开支；受到医疗条件的限制，有些边远地区缺医少药，狂犬疫苗和抗血清可及性差我国狂犬病防治中面临的问题与挑战5、暴露后处理不规范，狂犬病疫苗和抗血清使用率低：一旦被犬只咬伤，应立即进行伤口规范性清理，再接种抗血清和狂犬疫苗，是防止狂犬病发病的重要与有效措施，但实际工作中存在许多问题据中国疾病预防控制中心对贵州、广西、湖南、安徽、山东五省份的调查分析，有38-65%的病例暴露后未进行任何伤口处理，仅有16-35%的病例接种了狂犬疫苗，只有1.2-16.6%的病例注射了抗血清我国狂犬病防治中面临的问题与挑战6、疫苗全过程监督管理
10、与免疫效果评价需进一步规范：偶有假冒伪劣疫苗国家对疫苗的生产、运输、保藏、使用等各个环节的管理都有严格的规定和要求，但在实际工作中，违规操作，储藏条件不符合要求，管理不严，甚至假冒伪劣、以次充好的狂犬疫苗也时有发生，严重扰乱了疫苗市场秩序，带来严重后果我国狂犬病防治中面临的问题与挑战*26狂犬病暴露后处置*27狂犬病暴露后的风险头面部多处咬伤：5080手指手掌手臂多处咬伤：1540一般情况：10以下为什么不是100%？*28How patients get rabies?Immunityrabies virus*29人得狂犬病前提l有狂犬病病毒污染；一定有一个从量变到质变过程l机体对狂犬病没有
11、足够抵抗力*30暴露后处理的目标100%不得病处理一：最大限度降低污染于伤口内病毒的含量(通过伤口处理 及及时应用被动免疫制剂）处理二：尽快提高机体免疫能力（应用高质量疫苗及及时应用被 动免疫制剂）暴露后处理一：降低伤口内病毒含量大量水充分冲洗伤口（15分钟以上）肥皂或洗涤剂冲洗伤口（清除大量含病毒油脂坏死脂肪）杀病毒类的制剂 问题一：哪些情况有可能污染病毒完全健康的动物没有传染可能性，完全健康皮肤接触也没有得病可能 性 现实工作中很难甄别动物是不是健康。只能够根据当地流行情况评估 处理 风险高的流浪动物及野生动物以及蝙蝠咬伤后必须处理 风险低的健康动物比如牛、羊、猪、啮齿类动物不建议处理，但
12、是根 据当地情况观察 人咬伤怎么办问题二：不同暴露程度处理不一（处理建议） I级：符合以下情况之一者1. 接触或喂养动物2. 完好的皮肤被舔简单说就是有接触未受伤：无需处理，建议清洗皮肤问题二：不同暴露程度处理不一（处理建议） II级：符合以下情况之一者1. 裸露的皮肤被轻咬2. 无出血的轻微抓伤或擦伤简单说没有出血咬伤抓伤：处理伤口及按时接种疫苗问题二：不同暴露程度处理不一（处理建议）III级：符合以下情况之一者1.单处或多处贯穿性皮肤咬伤或抓伤： “贯穿性”表示至少已伤及真皮层和血管，临床表现为肉眼可见出血2.破损皮肤被舔：应注意皮肤皲裂、抓挠等各种原因导致的微小皮肤破损3.粘膜被动物体液
13、污染：常见情况有与家养动物亲吻、小孩大便时肛门被舔以及其它粘膜被动物唾液、血液及其它分泌物污染出血的损伤或者粘膜接触：伤口处理应用被动免疫制剂按时注射疫苗暴露后处理一降低伤口内病毒含量: 伤口处理具体步骤方法（一）1.首先检查受伤情况并且记录：l特别是严重伤口必须有详细记录，主要查看神经，血管，肌腱等受伤情况，为将来可能的纠纷提供证据暴露后处理一降低伤口内病毒含量: 伤口处理具体步骤方法（二）2.用无菌敷料保护伤口3.用无菌肥皂水清洗伤口周围，范围15cm ，最好是两遍暴露后处理一降低伤口内病毒含量: 伤口处理具体步骤方法（三）4.消毒：碘酒，酒精或者碘伏消毒伤口周围 5.麻醉；损伤较严重的伤
14、口冲洗时很痛苦注：II级暴露或者不严重的III级暴露可以不经过这个步骤 暴露后处理一降低伤口内病毒含量: 伤口处理具体步骤方法（四）6.使用一定压力的流动清水（自来水）冲伤口 7.用20%的肥皂水或其它弱碱性清洁剂清洗伤口， 较深伤口冲 洗时，用注射器伸入伤口深部进行灌注清洗，或者扩创从而做 到全面彻底交替至少15分钟 8.用生理盐水将伤口洗净，然后用无菌脱脂棉将伤口处残留液吸 尽，避免在伤口处残留肥皂水伤口处理意义：降低伤口内病毒含量：伤口处理具有极大意义，无论暴露者是否自行处理过伤口，均应由医务人员按照上述步骤规范处理减少伤口感染的几率患者拒绝必须签字全国统一标准达到最佳效果最大限度降低医
15、疗风险工作原理降低伤口内病毒含量：狂犬病暴露专用清洗设备立式：移动便捷，便于安装壁挂式：体积轻巧，节省空间46适合各种特殊部位咬伤患者。符合人体工程学设计。清洁消毒便捷，可作外伤处置床。47481.灭活病毒：作用3min，对狂犬病毒、脊髓灰质炎病毒1型、艾滋病 病毒 1 型、手足口病毒、疱疹病毒、流感、H1N1病毒、乙肝、甲 肝、丙肝病毒的灭活对数值4.00。 2.杀灭细菌：对金黄色葡萄球菌、大肠杆菌、白色念珠菌作用3 分钟 ，杀灭对数值均5.00。 3.快速起效：原液喷涂或擦拭：创面消毒1min，病毒感染消毒3min以 内。 4.安全无毒：用于皮肤、粘膜、伤口，无毒性、无刺激性、无致癌性 。卫生部皮肤粘膜消毒剂灭活病毒的要求冲洗和消毒后伤口处理中其他的问题l能否缝合？何种情况下缝合l预防伤口感染 伤口复原及美容目的哺乳动物咬伤感染危险因素危险险因素高危低危物种猫、人、灵长类长类 、猪狗、啮齿类啮齿类伤伤口部位手、膝盖以下、口部贯贯穿、关 节节头头面部、口腔粘膜伤伤口类类型穿刺伤伤、大面积积挫伤伤、重污污 染、时间长时间长 久表浅、清洁洁、新鲜鲜患者老年人、糖尿病、外周血管病 、应应用激素及免疫抑制剂剂、 营营养不良、放化疗疗等伤口处理及抗生素应用建议（6小时以内）物种 缝缝合 预预防性抗生素狗 所有的 存在高风险风险 因素猫 只有头头面部 所有的人
