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1、,TEG血栓弹力图 -监测凝血全貌，评估血栓及出血风险,2,常规凝血检测难以评估凝血状态全貌,血小板-纤维蛋白凝块强度,凝固时间 凝血因子,纤溶酶 血凝块稳定性 血凝块溶解,TEG 反映凝血-纤溶全过程,时间 (min),探针旋转 振幅 (mm),TEG反映了除了血管内皮因素之外, 从凝血到纤溶的整个凝血过程,参数r,凝血状况,凝血成分,低凝,高凝,功能紊乱,凝血因子,纤维蛋白原,血小板聚集功能,纤维蛋白溶解,TEG 参数: R（反应时间）,R反应时间 是从凝血的一开始，到开始形成纤维蛋白的时间。表现了凝血酶等凝血因子充分激活、纤维蛋白生成所需的时间。 从凝血的一开始，到第一块纤维蛋白凝块形成
2、（描记图幅度达2mm）所需的时间（min）。 R值延长：使用抗凝剂，凝血因子缺乏 R值缩短：血液呈高凝状态,TEG 参数: K 值和Angle ()值（血块形成速率）,K值 从R时间终点至描记图幅度达20mm所需的时间 反映纤维蛋白和血小板在凝血块开始形成时的相互作用，即血凝块形成的速率。 K值的长短受纤维蛋白原水平高低的影响，抗凝剂可延长K值,角 纤维蛋白和血小板在血凝块开始形成时的相互作用 描记图最大曲线弧度的切线与水平线的夹角，角与K值都是反映血凝块聚合的速率。 当凝血处于重度低凝状态时，血块幅度达不到20mm，此时K值无法确定。因此，角比K值更有价值。 影响角的因素与K值相同（见上）。
3、,TEG 参数: MA（最大血块强度）,MA值 MA：最大振幅，是纤维蛋白和血小板通过GPIIb/IIIa受体结合，表现了纤维蛋白/血小板凝块的最大强度。由于GPIIb/IIIa位点是血小板与血小板之间以及血小板与纤维蛋白之间的结合所必需，使用GPIIb/IIIa血小板抑制剂(Reopro)可使MA显示为线性。 MA主要受纤维蛋白原及血小板两个因素的影响，其中血小板的作用（约占80%）要比纤维蛋白原（约占20%）大，血小板质量或数量的异常都会影响到MA值 MA减小：出血，血液稀释，凝血因子消耗，血小板减少或疾病造成的凝血因子缺乏 MA增大：动静脉血栓，高凝状态,TEG 参数：LY30与EPL值
4、（纤溶指标）,LY30 最大振幅后30分钟的振幅衰减率。这表现了血液溶解的程度 若LY307.5%，提示纤溶亢进,9,10,案例 1,LY30 = 0.0 R = 15.8 MA = 74.6 Angle = 55.1,出血风险 低凝血因子功能,11,案例2,LY30 = 0 R = 6.8 MA = 39.0 Angle = 54.5,出血风险 低血小板功能,12,案例 3,LY30 = 3.1 R = 4.4 MA = 76.1 Angle = 76.7,血栓风险 血小板功能亢进,13,案例 4,LY30 = 0 R = 5.2 MA = 60.0 Angle = 69.5,正常,14,案
5、例 5,LY30 = 0.0 R = 2.2 MA = 75.1 Angle = 78.2,凝血因子和血小板功能均亢进,15,案例 6,LY30 = 66.5 R = 4.6 MA = 47.0 Angle = 62.5,原发性纤溶亢进,16,TEG 能做什么？ 目前TEG实验种类和主要用途,17,TEG 能做什么？ 目前TEG实验种类和主要用途,TEG常规检测图形介绍（正常图形与异常图形）,19,TEG 能做什么？ 目前TEG实验种类和主要用途,20,TEG 能做什么？ 肝素酶杯测试,绿色 = 高岭土+肝素酶(KH) 黑色 = 高岭土(K),R 时间 KH = K 提示血样本中没有肝素存在,
6、R 时间 KH K 提示血样本中有 肝素存在,21,TEG 能做什么？ 目前TEG实验种类和主要用途,氯吡格雷（波立维/泰嘉）反应具有个体差异性,血栓,出血,544位患者对氯吡格雷的不同反应性,23,TEG血小板图检测原理,ADP (Adenosine diphosphate) 检测ADP抑制剂 氯吡格雷 (波立维) 普拉格雷 (Effient) 噻氯吡啶 (Ticlid)AA (Arachidonic Acid) 检测 COX-1 (环氧酶) 抑制剂 阿司匹林 Full (ADP & AA),血小板功能,24,TEG监测先天性凝血系统功能障碍患者的治疗效果案例（术前准备）,63岁患者， 稳定
7、性心绞痛，肝硬化 拟行颈动脉内膜切除术 术前诊断血友病 PT13.7S, 纤维蛋白原水平240mg/dl，APTT延长：68.5S，血小板计数100K103/mm3。 术前给予VIII因子及冷凝蛋白质后检测TEG,Journal of Clinical Anesthesia 15:366 370, 2003,25,TEG监测先天性凝血系统功能障碍患者的治疗效果案例（术前准备）,提示R值仍然延长，K值也稍微延长，MA和a角度均偏低。 提示该患者凝血功能仍未达到正常水平。遂再次给予冷凝蛋白质，复查TEG,26,根据MAADP的值，预估停药时间,目前2011年ACCF/AHA，推荐CABG术前停抗血
8、小板药物5天； 2012年发表在美国“Circulation，Cardiovascular interventions”杂志的文章，由美国sina中心，Gurbel医生进行的研究 在CABG术前采用TEG指导停药天数，研究发现按照此种停药方法，不会增加患者术后出血量。 同时减少了患者等待手术的时间平均为2.7天，相比指南的5天减少了近50%。,Circ Cardiovasc Interv 2012;5;261-269;,27,原发性纤溶亢进案例一 TEG快速准确判断髋关节置换后大出血原因,术后30min监测TEG：提示纤溶亢进,后续给予传统凝血检测，除D-二聚体升高外，其它凝血指标无异常。给予
9、抗纤溶治疗,Anaesth Intensive Care. 2000 Feb;28(1)77-81,28,原发性纤溶亢进案例一 TEG快速准确判断髋关节置换后大出血原因,3h后监测TEG：提示患者仍处于低凝状态，但纤溶恢复正常,5h后，TEG恢复正常,Anaesth Intensive Care. 2000 Feb;28(1)77-81,29,原发性纤溶亢进案例二,车祸伤后持续性胸腹部出血的患者， 进入急诊ICU前给予700ml的晶体液， 入院后立即给予TEG检测，进入急诊后12min内出结果,原发性纤溶亢进,ISBT Science Series(2007)2, 159167,30,原发性纤
10、溶亢进案例二,给予2g氨甲环酸后，同时给予输血,再次行TEG,ISBT Science Series(2007)2, 159167,凝血功能恢复正常,TEG指导凝血诊断和血制品应用,32,严重创伤出血处理的欧洲指南(2013年）监测凝血功能 监测创伤后凝血病的常规指标包括PT、APT T 、纤维蛋白原和血小板计数。(1C ) 推荐应用血液粘弹性检测方法（血栓弹力图）评估凝血病的特征和指导止血治疗。(1C) PT、APTT只能检测凝血初级阶段，反映4%凝血酶的产生，因此凝血功能异常而常规检测可能正常 与常规检测相比，血栓弹力图检测时间缩短30-60分钟；快速TEG检测时间进一步缩短 血栓弹力图能
11、够检测凝血酶抑制剂的影响，预测大输血和血栓事件 血栓弹力图指导输血节省血制品的使用出血和凝血病处理 出血患者血栓弹力图表现为功能性纤维蛋白原缺乏或血浆纤维蛋白原低于1.5 一2.0 g/L, 应输注纤维蛋白原或冷沉淀。(1C ),TEG指导临床用血指南-严重创伤,案例-手术原因出血,TEG显示： 血小板功能正常，排除抗血小板药物引起出血 凝血因子功能正常，无肝素残留。排除由于凝血因子缺乏或肝素残留引起出血。 未见明显纤溶亢进，排除纤溶亢进引起出血。 排除vWF因子缺乏后，考虑为外科原因出血。,案例一,患者，女性，65岁 诊断：腹腔肿物待查 手术：腹腔肿物（肝癌）切除术后2天,临床症状：手术切口处出血,TEG检测结论：肝素残留 拟行治疗：鱼精蛋白中和,患者，男性，37岁 诊断：粘液瘤 手术：粘液瘤术后4天,临床症状：手术切口处持续性出血,TEG检测结论：肝素残留或凝血因子缺乏 拟行检测：TEG肝素酶杯检测,案例二,TEG检测在围手术期术后应用,TEG检测结论： 凝血因子缺乏,输血治疗建议： 输注新鲜冰冻血浆,案例二,小结,术前： 判断患者的基础凝血状况，术中出血的风险 术中及术后： 出血高危患者，及发生异常出血患者作为常规监测手段 诊断病人出血原因，指导血制品种类的使用 评价血制品、药物治疗的效果 鉴别是否需要手术止血 评估术后血栓发生的风险,38,Thank You!,
