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1、中医治疗咳嗽,专家建议,咳嗽,定义 六淫外邪侵袭肺系，或脏腑功能失调，内伤及肺肺失宣降，肺气上逆，冲击气道，发出咳声或伴有咳痰为主要表现的一种病症。 释义 有声无痰咳，有痰无声嗽，有痰有声咳嗽 咳嗽的病名首见于内经 流行与发病 本病发病率高，据统计慢性咳嗽的发病率为3%5%，在老年人中的发病率高达10%15%，尤为寒冷地区发病率更高。,范围,中医咳嗽既是具有独立性的证候，又是肺系多种疾病的一个症状。本病咳嗽以咳嗽为主要症状的病症 西医上呼吸道感染、急、慢性支气管炎、支气管扩张、肺炎等。,病因,1外邪袭肺 （1）外因六淫（烟尘、异味气体）口鼻、皮毛人体肺气雍遏，失于宣降咳嗽.(与感冒有关) 以风
2、邪为先导：挟寒风寒；挟热风热；挟燥风燥。根据四时主气的不同，所兼邪气不同。其中“六气皆令人咳，风寒为主”（张景岳），河间六书咳嗽论：“寒、湿、燥、暑、风、火六气，皆令人咳” 。 （2）内因起居不慎，寒温失宜，过度疲劳卫外功能减退、失调 （分一过性、长期性）,2内邪干肺 脏腑功能失调病及于肺咳嗽 （1）他脏有病及肺：嗜好烟酒熏灼肺胃；过食辛辣肥甘炙博痰热；饮食不节，过度劳倦损伤脾胃脾失健运痰湿内生上渍于肺咳嗽情志过激，郁怒伤肝肝失条达气郁化火气火循经上犯于肺咳嗽 （2）肺脏自病：肺脏的多种疾病迁延不愈损伤肺气，灼伤肺阴肺失宣降，肺气上逆咳嗽；长期吸烟，损伤肺气，灼伤肺阴，,病机,1病位在肺，与肝
3、、脾密切相关，日久及肾 （1）病位在肺外感、内伤咳嗽，均累及肺脏受病，致肺失宣降而咳嗽。 景岳全书咳嗽：“咳证虽多，无非肺病”。肺主气，司呼吸，其位最高，为五脏之华盖，肺又开窍于鼻，外合皮毛，故肺最宜受外感、内伤之邪，而肺又为娇脏，不耐寒热，邪侵则肺气不清，失于肃降，迫气上逆而咳。 故咳嗽是内外病邪犯肺，肺脏祛邪外达的一种病理反应。 （2）“五脏六腑皆令人咳，非独肺也”（素问咳论）咳嗽的病变脏腑不限于肺，他脏有病及肺亦可导致咳嗽：肝火犯肺，或脾失健运，痰湿蕴肺，皆可致咳嗽。 但其他脏腑所致咳嗽皆须通过肺脏，肺为咳嗽的主脏。,病机,2基本病机内外邪气干肺，肺失宣降，肺气上逆。 对于肺要树立肺之宣
4、发，宣中有降；其肃降，降中有宣的辩证思路。 如灵枢决气：“上焦开发，宣五谷味，熏肤、充身、泽毛、若雾露之溉。”示肺宣而后降之理。素问经脉别论：“脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱，水精四布，五经并行”示降中寓宣之机。宣降相因，则气机通畅。不论何因，一旦影响到肺之宣降，气机壅滞，外不能达，内不能降，则咳嗽。 外感咳嗽属实（影响宣），为六淫外邪犯肺，肺气壅遏不宣，清肃之令失常，影响到肺气之出入，因而咳嗽；内伤咳嗽虚实并见（影响降），肝火犯肺，气火炼液为痰，阻碍肺气肃降的功能；脾虚为湿，聚为痰浊，湿痰上渍于肺，影响气机升降；肾气虚弱，即可影响津液之输化，也可影响肺气之升降。,病机,3病性及病理转
5、归 （1）病性 外感咳嗽邪实六淫外邪犯肺，肺气壅遏不畅病理因素风、寒、暑、湿、燥、火（风寒为多）；外邪不能及时外达风寒化热、风热化燥、肺热蒸液成痰。 内伤咳嗽邪实与正虚并见。他脏及肺多因邪实导致正虚：肝火犯肺气火耗伤肺津炼液为痰；痰湿犯肺脾失健运水谷之精微化痰浊上壅于肺，久延肺脾气虚，甚则病及于肾，使肺不主气，肾不纳气，导致咳喘。肺脏自病多因虚致实：肺阴不足阴虚火旺虚火灼津为痰肺失濡润气逆作咳；肺气亏虚肃降失司气不化津，津凝为痰气逆于上。 （2）病理因素痰与火。痰寒痰、热痰；火实火、虚火。痰与火可互为因果，相互转化：痰浊郁而化热火；火邪炼液为痰痰 （3）外感咳嗽与内伤咳嗽可相互影响与转化： 外
6、感咳嗽迁延失治，邪伤肺气易反复感邪咳嗽屡作肺气益伤内伤 咳嗽 内伤咳嗽肺脏有病，卫外不固感受外邪引发或加重外感咳嗽 （4）转归预后： 外感咳嗽病浅-易治；燥、湿缠绵（湿邪困脾脾虚生痰痰湿咳嗽；燥邪伤肺津肺阴亏耗阴虚肺燥咳嗽：“燥咳每成痨”） 内伤咳嗽慢性反复发作过程其病较深-难取速效 痰湿咳嗽之老年患者病久肺脾两伤痰湿寒化为饮病延及肾 “寒饮伏肺”、“肺气虚寒” 痰饮咳喘 肺阴亏耗延误失治劳损,诊查要点,一、诊断依据 1咳嗽有声，或咳吐痰液。注意分析咳嗽及咯痰的症状特点。 2外感咳嗽起病急，可伴有寒热等表证；内伤咳嗽每因外感反复发作，病程较长咳而伴喘。 二、相关检查 1血常规： 血沉： 3痰培
7、养：确定病源微生物 2肺部X 线摄片。CT,MRI.纤维支气管镜,诊查要点,三、 病证鉴别 1咳嗽特点的鉴别 （1）时间、节律：咳嗽白天多于夜间外感咳嗽；早晨咳嗽，阵发加剧，痰出咳减痰湿、痰热咳嗽；午后、黄昏加重，或夜间咳嗽肺燥阴虚 （2）性质、声音：咳声洪亮有力实证；咳而声低气怯虚证；咳声嘶哑燥咳；咳声重浊痰多风寒、痰湿咳嗽；咳声粗浊或嗄哑风热、痰热咳嗽；咳声短促肺燥阴虚； （3）加重与缓解因素：饮食肥甘生冷加重者痰湿； 情志郁怒加重者气火；劳累、受凉加重者痰湿、虚寒 2咳痰特点的鉴别 内容： 色、质、量、味 咳而少痰燥热、气火、阴虚；痰多湿痰、痰热、虚寒 痰白、稀薄属风、属寒；痰黄而稠属热
8、 痰白质粘阴虚、燥热；痰白清稀、呈泡沫状属虚、属寒 咯吐血痰肺热、阴虚；脓血相间痰热郁结成痈 咳嗽，咯吐粉红色泡沫样痰，咳而气喘，呼吸困难心肺阳虚，气不主血；咯痰有热腥味，或腥臭气痰热，味甜-痰湿，味咸-肾虚 3咳嗽与咳喘的鉴别 咳嗽咳嗽为主要症状，不伴喘促 咳喘咳而伴喘，常因咳嗽反复发作，因咳致喘，以咳喘为特点,辨证论治,一、辨证要点 1辩外感内伤 外 感 内 伤 病史新久 多为新病 久病或反复发作 起病缓急 急 缓 病 程 短 长 兼 证 常伴肺卫表证：恶寒、发热、头痛 身无表证，可伴他脏见证 病 性 邪实 虚实夹杂 2辩症候虚实 外感咳嗽风寒、风热、风燥实 内伤咳嗽痰湿、痰热、肝火邪实；
9、阴津亏耗虚或虚中挟实,二、治疗原则,1分清邪正虚实 外感咳嗽祛邪利肺：风寒疏风散寒；风热疏风清热；风燥清肺润燥 内伤咳嗽邪实正虚祛邪扶正，标本兼顾：痰祛痰：寒痰温肺化痰，热痰清热化痰，湿痰燥湿化痰。火清火（清热）清肝火，泻肺热。阴津亏耗滋阴生津润燥。 2分清轻重缓急 一般说来，外感咳嗽病位尚浅易治，但若兼夹燥、湿二邪，则较缠绵难愈易演变为内伤，治疗应加强润燥、化湿、祛湿之法。内伤咳嗽宜先祛邪为主，待邪祛后以药丸慢慢调治。,二、治疗原则,3病有治上、治中、治下之分： 治上治肺：温宣、清肃（直接针对咳嗽之主脏施治） 治中治脾：痰湿偏盛健脾化痰；脾虚肺弱补脾养肺 治下治肾：咳嗽日久，咳而气短补肾 3
10、注意审证求因 咳嗽是人体正气祛邪外出的一种病理表现，故治疗时不可一味“见咳止咳”，而须审证求因，针对病因病机而治，除以治肺（清肺、宣肺、降肺、温肺、敛肺、补肺、润肺）为主外，应注意调治脾胃、清肝疏肝、补审纳气等整体疗法的应用。 4.治疗禁忌 （1）注意审证求因，切勿见咳止咳：须按不同的病因分别处理。 （2） 外感咳嗽用药宜轻扬，不宜过早使用苦寒、滋腻、收涩、镇咳之药，以免留邪。内伤咳嗽忌宣肺散邪，以防宣散伤正，耗伤阴液，伤及肺气，正气愈虚。须注意调护正气。即使虚实夹杂，也当标本兼顾。 （3）忌食辛辣香燥、炙博肥腻及过于寒凉之品。,三、分证论治,（一） 外感咳嗽 1风寒袭肺证 症状分析咽痒、咳嗽
11、声重、气急风寒束肺，肺气壅遏，不得宣通 咳痰稀薄色白寒邪袭肺，气不布津，津液凝聚为痰 鼻塞流清涕风寒上受，肺窍不利 头痛，肢体酸楚，恶寒发热无汗风寒外束肌表 苔薄白，脉浮紧风寒表象 治法疏风散寒，宣肺止咳 方药三拗汤合止嗽散 两方均能宣肺化痰止咳，但前方以宣肺散寒为主，用于风寒闭肺；后方以疏风润肺为主，用于咳嗽迁延不愈或愈而复发者 三拗汤麻黄宣肺止咳；杏仁利肺降气；甘草协调诸药。 止嗽散桔梗、荆芥、陈皮、甘草疏风宣肺，化痰利咽；紫菀、百部温润止咳；白前降气祛痰。 加减咳嗽较甚矮地茶、金沸草祛痰止咳；表邪较甚防风、羌活；咽痒甚牛蒡子、蝉蜕；鼻塞声重辛夷花、苍耳子；挟痰湿（痰粘、胸闷、苔腻）半夏、
12、厚朴、茯苓；表寒未解，里郁化热（咳嗽音嗄。气急似喘咳痰粘稠，口渴心烦，或有身热）生石膏、桑白皮、黄芩。 临证参考（1）治风寒咳嗽，既宜宣达，则滋润粘腻甘寒之药，在所应忌。如生地黄、天麦冬、石斛、天花粉、桑白皮、玉竹、地骨皮、白芍等药，若口味淡或微咸，涕清痰薄，误投次次类，既锢闭寒邪，又助长痰涎，令病毒难以疏散，留恋下去，演成久病。感冒风寒之咳嗽，最忌葶苈子，葶苈功能泻肺，性最猛悍。（岳美中论医集） （2）风寒客肺化热，而表未解（外寒内热）解表清里。风寒化热-清法；风热化燥-润法,2风热犯肺证,症状分析咳嗽频剧气粗，或咳声嗄哑风热犯肺，肺失清宣 咯痰不爽，痰粘稠或稠黄肺热内郁，蒸液成痰 喉燥咽痛
13、，口渴肺热伤津 鼻流黄涕，头痛，肢楚，恶风身热风热犯肺，卫表不和 苔薄黄，脉浮数或浮滑风热之症 证机概要风热犯肺，肺失清肃 治法疏风清热，宣肺止咳 方药桑菊饮 本方为辛凉轻剂，功能疏风清热，宣肺止咳。用于咳嗽痰 咽干，微有身热者 方解桑叶、菊花、薄荷、连翘疏风清热；桔梗（升）、杏仁（降）、甘草宣肺止咳化痰；芦根清热生津 加减咳嗽甚者加前胡、贝母、枇把叶；咽痛加射干、山豆根、金灯笼、 土牛膝、赤芍；表热较甚加金银花、荆芥、防风；痰黄稠加黄芩、知母、栝楼、山栀，风热伤络，鼻衄、痰中带血加白茅根、生地；热伤肺津，口燥咽干加沙参、麦冬；夹暑合六一散、荷叶。 补充（张珍玉老师经验方）：桑薄清宣汤基本方药
14、组成：桑叶，薄荷，牛蒡子，板兰根，桔梗，炒枳壳，紫菀， 川贝，甘草。方中以桑叶、薄荷清肺疏风、宣散风热为主药；桔梗宣肺止咳，炒枳壳宽中下气，两者相配，宣中有降，共同调理肺脾，调节气机升降，以恢复肺之宣降之职；配伍板兰根、牛蒡子清热利咽；紫菀、川贝润肺化痰止咳共为辅药；甘草调和诸药。,3风燥伤肺证,症状分析干咳，连声作呛燥邪犯肺，肺失清润，肺气上逆 咽喉干痛，唇鼻干燥，口干燥伤肺津 无痰或痰少而粘连成丝，不宜咳出 燥热灼津为痰 痰中带血丝燥热伤肺，肺络受伤 初期或伴鼻塞、头痛、微寒、身热风燥外袭，卫表失和 舌质红干而少津，苔薄白或薄黄，脉浮数或小数燥热之象 治法疏风清肺，润燥止咳（宣、清） 方药
15、桑杏汤 本方清宣凉润，用于外感风热燥邪伤津，干咳，痰少而粘， 口渴，身热头痛 方解桑叶、豆豉疏风解表，清宣燥热；杏仁、象贝化痰止咳；山栀、 沙参、梨皮润肺生津 加减表证较重加薄荷、连翘、蝉蜕、荆芥；津伤较甚加麦冬、玉竹； 咽痛明显加玄参、马勃；鼻衄加生地、白茅根。 附凉燥伤肺 症状咳嗽，痰少或无痰，喉痒，咽干唇燥，头痛，恶寒，发热，无汗。苔 薄白而干，脉浮紧 治法疏风散寒，润肺止咳 方药杏苏散加减：苏叶、杏仁、前胡辛以宣散；紫菀、冬花、百部、甘 草以温润止咳。 临证参考岳美中：对于干咳痰粘不爽之证，与燥咳稍异，也属难治。凡咳而痰不出者，肺燥胜而痰涩，燥则润，涩则疏，润肺利气是制方之本。若不知燥
16、痰润肺，反用宣法，越宣越燥，势必干咳不止；若不知痰涩当疏，则痰粘难愈。为此，自拟一方定名润肺汤，药用沙参、兜铃、山药、牛蒡子、桔梗、枳壳，亦可随证加入橘红、杏仁、贝母、栝楼等味。,（二）内伤咳嗽,1痰湿蕴肺证 症状分析咳嗽反复发作，咳声重浊痰湿上干，壅遏肺气 痰粘腻，或稠厚成块，痰多易咳脾湿生痰 早晨或食后咳甚痰多，进甘甜油腻物加重脾运不健 胸闷脘痞，呕恶痰湿中阻 食少，体倦，大便时溏脾气不运 苔白腻，脉濡滑痰湿内盛之象 证机概要脾湿生痰，上渍于肺，壅遏肺气 治法健脾燥湿，化痰止咳 方药二陈平胃散合三子养亲汤 前方燥湿化痰，理气和胃，用于咳而痰多，痰质稠厚，胸闷脘痞，苔腻者。后方降气化痰，用于
17、痰浊壅肺，咳逆痰涌，胸满气急，苔浊腻者。 半夏、茯苓燥湿化痰苍术 方解二陈平胃散 陈皮、甘草理气和中厚朴 （平胃散;苍术 厚朴 橘皮 甘草 生姜 大枣） 橘皮，入药以陈者为佳，故又名陈皮。（辛苦温，入脾肺经） 三子养亲汤白芥子温肺祛痰；苏子降气行痰，使气降则痰不 逆；莱菔子消食化痰，使气行则痰行 加桔梗、杏仁、枳壳调整中焦之气机。另外，治本之法-人参，白术 加减寒痰较重（痰粘白如泡沫，怯寒背冷）加细辛、干姜；脾虚加党 参、白术；兼有表寒者加紫苏、荆芥、防风。病情稳定后服香砂六 君子汤以资调理。 临证参考痰湿咳嗽，常易伤及肺脾之气，应配合补脾益肺之品，以免久延 导 致肺气虚寒，寒饮伏肺的咳喘。 又每因新感而致痰湿化热。若反复病久，肺脾两伤，可 出现三方面的转归：痰湿转从寒化，气不布津，停而为饮寒饮 伏肺本虚标实；肺脾气虚，阳气渐衰，甚至及肾肺气虚寒 虚证咳嗽；痰湿郁而化热痰热郁肺,
