外科患者水与电解质问题ppt课件

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1、外科患者水与电解质问题,外科患者水电平衡,水与电解质问题的处理 外科治疗的重要组成部分 各种损伤、手术创伤、严重感染等 对体液与电解质生理学的影响 比单纯禁食的后果更为严重,定义与生理学基础 ( 1 ),水和溶质的正常分布 总体水(TBW) 约占 男性体重的60%女性体重的50% 脂肪含水量少 同等体重、肥胖者与肌肉发达者相比 TBW少25-30%,定义与生理学基础 ( 2 ),女性 皮下脂肪多TBW少肌肉总量少 随年龄增长 男性TBW 52%女性TBW 47% 新生儿75-80% 1岁婴儿65%（童年稳定）,定义与生理学基础 ( 3 ),总体水的分布 细胞内液(ICF)间隙 占体重的30-4

2、0% TBW 的2/3 主要在骨骼肌内 溶质 钾与镁（阳离子） 磷酸盐、硫酸盐、蛋白质（阴离子）,定义与生理学基础 ( 4 ),细胞外液(ECF)间隙 体重的20% TBW的1/3 ECF的1/4在血管内(PV) 占体重的5% ECF的3/4为间质液(IF) 占体重的15% ECF溶质 钠（阳离子）氯化物、碳酸氢盐（阴离子）,定义与生理学基础 ( 5 ),ECF（包括PV） 向组织细胞持续提供营养物质 保持足够容量的ECF 对于机体的生存非常重要 “内环境稳定”,定义与生理学基础 (6 ),间质液(IF)两个组成部分 功能部分 很快与其他间隙液取得平衡 相对非功能部分 平衡缓慢 结缔组织液、C

3、SF、关节囊液等 占IF的10% 占体重的1-2% 与第三间隙（烧伤、软组织损伤等病因）相区别,定义与生理学基础 ( 7 ),溶质与溶液 溶质的生理学与化学活性取决于 单位溶液内溶质的微粒数 克分子或毫克分子/公升 mol/L或mmol/L 单位溶液内电荷数 Eq/L或mEq/L 单位溶液内具有渗透活性的微粒数 渗克分子或毫渗克分子/公升 Osm/L或mOsm/L gm%或mg% 只表达单位溶液内溶质的重量 不能对某一溶液内某些溶质的生理学或化学活性进行比较,定义与生理学基础 ( 8 ),克分子(mole) 即某一溶质的分子量，以克为单位表达 例如： 1克分子NaCl = 58克(Na, 23

4、; Cl, 35) 毫克分子(mmole) 即某一溶质的分子量，以毫克为单位表达 例如：1毫克分子NaCl = 58毫克 克分子或毫克分子 并不反映 溶液内溶质的电荷量或具有渗透活性的溶质数,定义与生理学基础 ( 9 ),当量(Eq) 反映电解质在溶液内的化学结合活性 1当量离子 即以克为单位的原子量，除以原子价 1毫当量离子 即以毫克为单位的原子量，除以原子价 作为单价离子（如 Na+） 1 mmol = 1 mEq 作为二价离子（如Ca+、Mg+） 1 mmol = 2 mEq,定义与生理学基础 ( 9 ),毫当量的意义 1 mEq某离子 必然与1 mEq另一离子产生化学结合 任何溶液内阳

5、离子的毫当量数 必然与阴离子的毫当量数相等,定义与生理学基础 ( 10 ),渗克分子(Osm)与毫渗克分子(mOsm) 反映溶液内具有渗透活性的微粒数 与溶质的化学活性无关 1 mmol NaCl 可以离解为Na+/Cl-两个离子 产生2毫渗克分子(2 mOsm) 1 mmol Na2SO4或CaCl2 都可以离解为三个离子 产生3 mOsm 作为未离解的分子（如葡萄糖） 1 mmol = 1 mOsm,定义与生理学基础 ( 11 ),细胞膜 一种半透膜 水可自由透过 有些溶质不能顺利通透 维持ICF与ECF之间不同的离子组成 溶液内每个溶质提供部分压力 其总和构成溶液的渗透压,定义与生理学基

6、础 ( 12 ),溶 质 非通透性溶质(impermeant solutes) 钠盐（氯化钠、碳酸氢钠） 葡萄糖（没有胰岛素作用干预） 相对存留在ECF中 成为其主要的阳离子 提供ECF大部分渗透压 亦即有效渗克分子(effective osmoles),定义与生理学基础 ( 13 ),葡萄糖 快速输入体内 没有胰岛素干预 堪称有效渗克分子 缓慢静脉点滴 加入胰岛素 不再成为有效的渗克分子,定义与生理学基础 ( 14 ),通透性溶质(permeant solutes) 尿素、甲醇、乙醇 可均匀分布在ICF与ECF间隙 不引起细胞膜两侧渗透压差 不影响水在ECF与ICF之间的转移 所以不是有效渗

7、克分子,定义与生理学基础 ( 15 ),血浆渗透压 （毫渗克分子浓度，P mOsm/L） 测定P mOsm可以间接测知ECF mOsm浓度 水能完全透过细胞膜 在稳定状态下，体液两大间隙mOsm浓度基本相等 测定P mOsm浓度，等于间接测知ICF mOsm浓度,定义与生理学基础 ( 16 ),血浆渗透压 无论实验室测定或按公式推算 从来不以压力为单位 而以具有渗透活性的溶质浓度为单位 血浆毫渗克分子浓度 等于非通透性溶质与通透性溶质的总和,定义与生理学基础 ( 17 ),如果不做直接测定，可采用下列公式推算P mOsm/L = 2 Na+ + Glu/18 + BUN/2.8 (1)Na+即

8、血钠，以mEq/L为单位 Glu、BUN以mg%为单位,定义与生理学基础 ( 18 ),葡萄糖作为未离解的分子 1 mmol = 1 mOsm 其分子量为180，将Glu/180再乘以10 即换算为mmol/L，亦即mOsm/L 尿素分子量为60 但其主要渗透作用主要取决于2个氮原子 氮原子量为14，将BUN除以(14 x 2) 再乘以10，即换算为mmol/L或mOsm/L,定义与生理学基础 ( 19 ),设 Na+ = 140 mEq/L Glu = 100 mg% BUN = 20 mg% P mOsm/L = 2 x 140 + 100/18 + 20/2.8= 293 mOsm/L,

9、定义与生理学基础 ( 20 ),在特殊情况下 可出现相当数量的其他通透性及非通透性溶质 公式(1)将改为 P mOsm/L = 2 Na+ + Glu/18 + BUN/2.8 + X (2) X即其他溶质的血浓度(mg%)除以其分子量的1/10,定义与生理学基础 ( 21 ),X举例 乙醇/4.6 甲醇/3.2 甘露醇/18 山梨醇/18 甘油/9 P mOsm/L超过300 mOsm/L，等于高渗状态低于280 mOsm/L，等于低渗状态,定义与生理学基础 ( 22 ),有效渗克分子浓度(effective osmolality) 或张性(tonicity) 只限于非通透性溶质 即能使水在

10、ECF/ICF之间移动的溶质浓度 临床意义比血浆总的毫渗克分子浓度更为重要,定义与生理学基础 ( 23 ),有效毫渗克分子浓度或张性 无法测定 将留存在ECF内的非通透性溶质列入公式(2)可以求得P mOsm/L = 2 Na+ + Glu/18 (3)简言之，在正常情况下 血浆张性约等于2倍血钠,定义与生理学基础 ( 24 ),设Na+ = 140 mEq/L，Glu = 100 mg% 血浆张性= 2 x 140 + 100/18 = 286 mOsm/L乙醇、甲醇、尿素 可影响血浆总的毫渗克分子浓度 但对张性不产生影响 反之，甘露醇、山梨醇、甘油等 即能提高血浆总的渗克分子浓度 也能提高

11、张性,定义与生理学基础 ( 25 ),水可以自由通透细胞膜 稳定状态下，ECF与ICF张性相等 任何体液间隙的张性发生改变 势必导致水在各间隙重新分布,定义与生理学基础 ( 26 ),血钠 ECF张性，水从ICF向ECF转移 直至两间隙张性达到新的平衡 血钠 水从ECF向ICF转移 单纯ECF容量减少，而无张性改变 水将不会从ICF向ECF移动 临床实践中，多数体液丢失或增加直接来自ECF,定义与生理学基础 ( 27 ),高张性(hypertonicity)都伴有高渗克分子浓度(hyperosmolality) 简称高渗性 但高渗性并不必然与高张性共存 高渗性与高张性不是同义词 两者有区别，不

12、宜混淆 临床上，高渗性状态同时伴有高张性者 往往并发神经系统症状或后遗症 反之，高渗性状态而无高张性者则不发生神经症状,定义与生理学基础 ( 28 ),渗透作用（渗透压）单位 容积渗克分子浓度(osmolarity)即每公升溶液所包含的渗克分子或毫渗克分子的数量 重量渗克分子浓度(osmolality)即每公斤水所包含的渗克分子或毫渗克分子数,定义与生理学基础 ( 29 ),在生物体液中，容积渗克分子浓度(mOsm/L)与重量渗克分子浓度(mOsm/Kg H2O)彼此非常接近 以血浆为例 脂质和蛋白质都在血浆中占一定容积，约1克为1 mL 若每公升血浆含65克蛋白质和7克脂质，两者共占72 m

13、L容积 实际上，1公升血浆仅含有928 mL水 正常重量渗克分子浓度约为285 mOsm/kg 如果脂质、蛋白质在血浆中浓度明显增高 血浆实际含水量将大为减少 此时osmolarity与osmolality将呈现显著差异,定义与生理学基础 ( 30 ),实验室测定血钠，按每公升血浆计算（容积毫渗克分子浓度） Na+ x 1000 1000 如按重量毫渗克分子浓度计算 Na+ x 1000 1000 - Pr (g)/L - Lipid (g)/L 在高脂血症或高蛋白血症时 若按容积渗克分子浓度计算，可显示低钠血症 若按重量渗克分子浓度计算（纠正值），则表明为假性低钠血症,体液平衡紊乱分类 (

14、1 ),容量 (volume) 浓度 (concentration) 异常 成分 (composition),体液平衡紊乱分类 ( 2 ),容量异常 若体液以等渗溶液形式丢失或增多 结果只能引起ECF容量改变 大量肠液丢失，使ECF明显减少 但很少影响ICF 若ICF/ECF渗克分子浓度保持对等 水不会从ICF间隙向ECF移动,体液平衡紊乱分类 ( 3 ),浓度异常 若体液以纯水形式丢失或增多 结果将使具有渗透活性的微粒浓度改变 钠离子是保持ECF有效渗克分子浓度最重要的微粒 若ECF丢失钠，则张性下降 水将进入ICF间隙 直至取得新的平衡,体液平衡紊乱分类 ( 4 ),成分异常 ECF内其他

15、离子浓度的改变 可以对具有渗透活性的微粒总数无明显影响 但将引起其成分改变 例如：血钾从4 mEq/L上升到8 mEq/L 对ECF渗克分子浓度无显著影响 但对心肌功能将产生明显作用 （正常情况依靠肾脏调节）,体液平衡紊乱分类 ( 5 ),分布性改变 ECF以等渗溶液形式丢失在体内非功能性间隙 形成第三间隙体液滞留 例如烧伤、腹膜炎、腹水、肌肉损伤等 结果将首先是功能性ECF间隙缩小,高渗状态（浓度异常）,病理生理学与临床分型 高渗性而无高张性 尿毒症引起的高渗性 酒精中毒引起的高渗性 高渗性与高张性并存 净水丢失 尿崩症 无形丢失 渴感减退 自发性高钠血症 低渗性丢失 非通透性溶质增多 钠盐

16、过多 高血糖 其他非通透性溶质增多,高渗性而无高张性 ( 1 ),1. 尿毒症引起的高渗性 ECF BUN上升 急性肾衰、蛋白分解代谢过度、TPN/高蛋白营养 通透性溶质在ECF与ICF均匀分布，无高张性 总渗克分子浓度升高 但急性肾衰可伴有TBW增多，血钠降低 反而呈低张性,高渗性而无高张性 ( 2 ),设BUN = 210 mg%，Na+ = 125 mEq/L, Glu = 90 mg% 按公式(1)计算 P mOsm/L = 2 x 125 + 90/18 + 210/2.8 = 330 mOsm/L 显示高渗状态 按公式(3)计算 张性= 2 x 125 + 90/18 = 255 mOsm/L 显示低张状态 临床处理 因低张性，宜限制水的摄入尽管同时呈现高渗状态,高渗性而无高张性 ( 3 ),2. 酒精中毒引起的高渗性 摄入过多甲醇、乙醇 溶质通透性良好 快速摄入 不增加张性，不导致细胞脱水 血浆总渗克分子浓度将增高,