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1、心内科医生值班经验教训汇总值班碰到的一个病人，患者，男性、62 岁，高血压病史10 余年，多在160/90mmHg左右，因咳嗽、胸闷、呼吸困难等1 周入县医院治疗，胸片示心影增大、右下肺阴影，考虑肺部感染，用抗生素1 周，无效转我院。入院时心电图示窦性心率，90 次/分，律齐，体温36.8 摄氏度，当晚患者出现胸闷气逼加重，活动后出现黑蒙，端坐呼吸，口唇发紫，两肺闻及湿啰音，心音增强，考虑心功能不全，用西地兰、速尿静推后，患者自觉好转，后症状多次再发，重复用药，效果渐不明显，急诊床旁B超，示大量心包积液，穿刺为血性，CT 示肺癌。所以，心功能不全表现者，要考虑心包积液。大家自己想想本病起初误诊
2、的原因吧! * 今天下午值班更是郁闷+气愤，一 76 岁老太婆， 以“ 活动后胸痛2 周，加重两天 ” 为主诉入院，门诊 “ 胸痛 ” 时做心电图提示：窦性心律，心率58 次， STv1-v4 呈 rS 型，无 ST 段抬高或压低。门诊以 “ 冠心病，心绞痛” 收入院。随老太太入病房发现：（ 1） ，老太太步入病房，过程中，未诉不适。（ 2） ，上床检查的过程中，喊“ 胸痛 ” ，休息 2-3 分钟后 “ 胸痛 ” 缓解。（3） ，从躺着到坐起，喊“ 胸痛 ” ，坐起 2-3 分钟后 “ 胸痛 ” 缓解。从坐起到躺着，喊“ 胸痛 ” ，躺着 2-3 分钟后 “ 胸痛 ” 缓解。（ 4） ，患者
3、查体没有阳性体征。（除了以前脑梗后巴氏征阳性外）（ 5） ，让患者躺着休息无胸痛的时候做心电图较前无变化。（ 6） ，一天前在外院看病时查心肌酶无升高。我给患者做了两项检查：1.胸片， 2.腰椎正侧位片。半小时后结果：胸10 椎体压缩性骨折。追问病史，两周前，曾有一次差点跌到，用手撑住后未倒地。晕！她可是看了几家医院都当是“ 冠心病，心绞痛” ，还查过心肌酶！* 我最近刚送的一个病人令我也很揪心：老太太，女，77 岁，来时胸闷10 天，不能平卧，确诊为下壁急性心梗，心衰，糖尿病，血压不高，血糖8.0 左右，肺底湿罗音，无水肿，EKG 全导联缺血样变，CTNT ，MYO 等稍高。无溶栓指征，不适
4、合介入，家属也拒绝。常规治疗三天，患者胸闷缓解，可平卧休息，但血糖上升至13.3 ，尿中酮体 +，不放心，请内分泌会诊，加降糖药物，并静脉给予RI，但家属巨缺钱，坚决拒绝监测血糖（我们这一次快速血糖 30 元） ，我预感不好，交代签字，当天晚上5 点（不是我值班） ，患者喝水后突然意识障碍，右侧肢体肌力0 级，双目左侧凝视，瞳孔对光反射和压眶反射迟钝，栓塞？颅内出血？结果 FBS 到了 36， （高渗性昏迷也能出现偏瘫），建议迅速CT ，家属又拒绝，又交代签字，治疗主要就甘油果糖脱水（不是我下的医嘱），和硝酸酯类等，EKG 当时发现下降的ST 又上升了，后病人第四天死亡，家属没闹，他们一直就放
5、弃的。但患者走的可惜， 一是 BS 没监测好， 先出现的高渗性昏迷还是先脑血管病？血糖未控制好，CT 没做的情况下脱水很*的，复发的AMI 巨可能是人为的，若血糖升高继发于急性脑血管病，脱水和补液的治疗需谨慎又谨慎，否则治疗等于下刀，当然我本人这方面的经验也不多，请高手指点吧。总之，病人走的有点* * 学生测量血压一定要注意啊！这不，晚上9 点一个学生测的一个病人（心衰，房颤）血压120/80 ，俺一直在忙别的重病号，刚刚病人叫说胸闷一直不缓解，俺又让那个学生测量血压，还是125/80MMHG，俺看那学生绑绣带很不正规，亲手一量，哎，175/80 ，狠训那学生，而后加大硝酸甘油。又亲手把洛汀新
6、送到人家嘴里，总算稳定。教训：信人不如信己，况且有心律失常的病号，放水银柱一定要慢慢慢！ ！* 一次，有一个PSVT 患者， 50 岁男性，血压90/60mgHg，给他推了5mg 异搏定转复了，观察了半分钟，一切正常，刚转身要给他量个血压，心跳就没了，幸亏护士发现的早，赶快给他按压了几下，又过来啦，一身冷汗，衬衫全湿了。注意： PSVT 转复后一定要多观察几分钟，keep your mind ! * 许多心内新手对AMI 多种多样的疼痛变异不好把握,其实抓住两点就有了方向。1：部位可以在上到下颌，下到脐的中轴线上。当然以胸骨后多见。2：时间以分 /小时计不以秒计。另老年人DM 者可以心律失常/
7、心衰 /休克首发。* 我值班的时候遇见两个风心病的病人，突发脐周剧烈的部位固定的持续性的绞榨性的疼痛，给予杜冷丁后症状控制不理想，考虑肠系膜血栓形成，由于是风心病病人，年龄比较大，没有给华法令，肠溶阿司匹林的量由于有胃病史都给的很小，75mg ，tid 。给予活血化淤的药物静脉点滴效果也不是很理想，其中一个在第二天因消化道大出血死亡，第二个可能因为突发栓子脱落导致脑干梗死，呼吸骤停，死亡。对于这两个病人，让我感觉到了手足无措的滋味，黔驴技穷。给我感觉，对于一个长期风心病的病人，不管他们的经济多困难，心脏彩超务必要做，同时一定要注意， 栓子脱落引起的栓塞。但是栓子栓住后能够处理的方法和效果都不是
8、很理想，没有特效的治疗手段，我比较头疼， 不知道这里有谁能够指导小生，以后遇见除肠系膜血管栓塞的或者其他血管栓塞的病人，紧急的处理和理想的处理方法是怎么样的，以免以后再次贻误病情，导致死亡。相关疾病：主动脉夹层高血压糖尿病胸腔积液腹水心包积液肺动脉高压心肌梗死修改接楼上兄弟说几个牛逼的事1、男 50 岁，急性持续性剧烈腹痛，一级一级医院上送，省医院送来的，带来所有资料（化验、超声、 CT） ，看过所有就诊记录发现大腕们（胸外、普外、消化、心内）都看过了，我们医院也是全员正能量会诊木有结果，只能收住消化科，我在旁边只是听他们讨论来着随口来了句“ 只有主动脉夹层 ” 是最需要关注的，然后再去拿CT
9、 片子：故事就要开讲了，我注意到：胸腹CT 平扫确实没有主动脉扩张、心肺腹没有不正常影像，但是兄弟看到了蛛丝马迹：腹主动脉钙化斑块恰恰就在正中间，所以我认定八九不离十是主动脉撕裂；医嘱：硝酸甘油降血压后增强CT 所有人傻眼了：主动脉全程撕裂转外科手术两次，最终病人OVER 了2、高血压糖尿病老年奶奶，最近半年进行性呼吸困难，多家医院一致检查治疗后认为是：心肌病终末期先说目前情况：病人好的不行到我这的时候已然胸水、腹水、心包积液、顽固性低氧兄弟发现一个症结：左心房不大+肺动脉高压再看肺 CT：多发增生结节、胸水、心包积液赶紧化验抗核抗体：阴性下定决心：甲强龙冲击5 天症状缓解一周复查抗核抗体：滴
10、度1：1000; 其他几项我忘了，倾向于系统硬化继续美卓乐20mg 治疗我恨奇怪： 间隔一周化验差别如此大，化验室你妈知道吗？已经抗核抗体阴性了我还要一周复查我这不是找死吗？3、男 48 岁小老板，典型初发性劳力型心绞痛，病史10 天，关系户介绍来的，门诊VIP 待遇检查心电图、心超、胸片、化验，一切皆正常，兄弟我告知：您这是要心梗的节奏，必须留观治疗+等待进一步检查结果当时所有人都恶狠狠认为我在危言耸听、甚至有恶意骗钱的意思结果：当天晚上120 拉到阜外医院，半夜还给我打电话要帮忙找人，溶栓+支架 +抢救 +搭桥，前后拢共花费40 万不止，再后来要找我咨询，我一句话都不说，签字退号！例一女性
11、 60 岁，长期麻将桌为伴，进行性呼吸困难两年，也是关系户，一年前就诊被关系户检查了冠状动脉CTA ，结果正常，按精神科抗焦虑治疗打发回去，一年后被急诊科喊去，心电图一塌糊涂，最大流量面罩吸氧也无济于事，急诊超声提醒我肺栓塞，溶栓抗凝后症状缓解，进一步查肺动脉 CTPA，结果就是左右主干肺动脉栓塞悲剧是：现在重度肺动脉高压108mmHg ，完全丧失自主生活能力（打麻将还是可以的），不吸氧情况下指氧也就在85%左右话题是：后悔的排山倒海往回倒回顾一年前的冠状动脉CT 薄层，傻眼了，当初就有主肺动脉大块充盈缺损，教训：1、影像报告害死人2、不深究病情+不懂不看影像- 医生的大忌例二很罕见的，病人已
12、然归西了VIP 大款，京城大腕都看过当初就是一典型急性肺水肿表现：缺氧、 端坐呼吸、 心动过速， 利尿后症状明显缓解，影像检查：心脏大小、 LVEF 皆正常，冠状动脉造影轻度钙化当时就是仅仅我一个人在坚守：肯定不是心脏原因，主管院长都发话啦说我* 不懂要让我好好反省反省所有人都在整天强心利尿，似乎病人一天不如一天资历所限：没有诸葛亮三寸不烂之舌之功只能闭嘴，没有司马懿韬光养晦之漾只能等待最终结局：弥漫性肺静脉栓塞（京城大腕说的，我到现在也没搞清楚肺静脉栓塞的影像特征）病人捏：制氧机、呼吸机、激素、伟哥- 也就不到两年OVER 了1、影像报告害死人2、不深究病情+不懂不看影像-医生的大忌太同意了
13、，那天在心内值班我收了多个病人，其中有一个急诊科告诉胸闷的病人收上来，主诉上腹部胀痛，查体上腹部压痛，余少许炎症，我拿片大概扫了一下，胃部充盈，可见明显液平，追问病史，患者前一天晚上最后一次进食，考虑幽门梗肠子正常，考虑幽门梗阻，胃肠减压，肠外营养支持后，上腹部胀痛好转，建议胃镜检查，患者拒绝，没理他，处理其后面挖坑了）。第二天查房，患者提个胃肠减压管，自己走过来告诉我要出院，我告诉他一些结果还没回来，最好做出院。当天晚上和同事喝着小酒吃这夜宵，急诊科电话过来，告诉我今天出院的那个病人死了，猝死！* ，我百思没睡好，第二天一进去就把所有资料翻出来，猝死心、肺原因多件，D二聚体不高，排除肺梗，心
14、电图、肌钙蛋白、会很大，认真看肺部CT， * ，重点来了，主动脉根部最宽7cm，次奥了， CT还就给我报个双肺炎症。炎症。人都认真看CT片。投票 5 收藏 5 想起一个：一病人下午装完起搏器，当天晚上发气促、氧饱和度低，听诊两肺布满湿罗音，考虑病人有基础心脏疾病，值班医生肯定是首先考虑急性左心衰，几乎是反射性地把床给摇高了，然后推了一支速尿后明显好转，然后二线来看过以后赶紧让把床再摇下去。结果第二天晚上心电监护上就逐渐出现感知不良与失夺获，好在病人有50bpm的交界性逸搏，症状和其他生命体征还算平稳，所以没有急诊拖到导管室而是第二天拖到导管室，发现右室导线飘到了右室流出道。 。 。 。然后重置了导线，还好最后家属没有闹。 。
