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1、,外伤性血胸,河北医科大学第四医院东院胸外科曹岩,2,一、基本概念,血胸:胸膜腔内积存血液。 依胸腔积血量多少可分为: 1、少量血胸,积血量少于500ml,胸部X线片显示肋膈角消失,或血气胸液面不超过膈顶; 2、中量血胸,积血量在500ml-1500ml,胸部X线片液面上界达肺门平面; 3、大量血胸,积血量超过1500ml,肺严重萎陷,胸部X线片液面可达肺上野。,3,二、病理生理,血容量减少 心排量降低,严重时死亡肺萎陷 气体交换较少,急性大量出血,失血性休克 循环功能衰竭,呼吸功能障碍,4,血胸出血来源,1、肺组织裂伤 由于肺动脉压力低,及肺受压萎陷,肺内循环血量比正常时明显减少,肺组织出血
2、多能自行停止。 肺内较大血管撕裂出血,需手术止血。,5,2、胸壁血管出血 一般为胸廓内血管或肋间血管损伤,由于它们来自体循环,压力高,出血多,常不易自止,持续出血造成失血性休克需要开胸止血(这是临床上开胸止血最多处理的情况),6,3、心脏、主动脉、腔静脉以及肺动静脉主干出血 多为急性大出血,量多而猛,往往来不及抢救而死于现场4、极为少见胸内出血是因气管或食管破裂所致,然而其引起的感染是对人体的主要威胁,未及时处理发展为脓胸,甚至死亡,7,由于心、肺和膈肌运动,故血液多不凝固,急性大量出血,及出血迅速且量大,胸内去纤维蛋白作用不完全,则可形成血凝块。胸膜腔内积存血凝块提示胸内有快速大量出血,纤维
3、蛋白附着于肺表面形成纤维板,限制肺膨胀,产生凝固性血胸,逐渐机化致纤维胸,继发感染形成脓胸,8,三、临床表现,1、少量血胸对机体呼吸和循环系统影响较小,症状很少或无症状,少量积血大多可自行吸收纤维化,一般不需要特殊处理,9,中等量以上血胸可因血容量减少和肺组织受压萎陷,表现内出血症状和呼吸窘迫,可有面色苍白、烦恼不安和呼吸困难。体查脉速而弱,血压降低,伤侧呼吸运动减弱,患侧下胸部叩诊实音,呼吸音减弱,气管可向健侧移位 大等量血胸表现与中量血胸相同,只是呼吸、循环功能障碍症状更明显,程度更严重,10,四、诊断,依据外伤病史、症状和体征可以诊断。胸部X线片可显示胸腔内积液或液气胸,以及胸腔内积液量
4、的多少。确诊需要胸腔穿刺抽出血液,但是有凝血块时,不容易抽出或抽出血液较少,并不能排除胸腔内活动性出血(胸腔内出血量判断),11,五、治疗,治疗原则:为清除胸膜腔内积血使肺迅速膨胀,对进行性出血开胸手术止血;防止休克和继发感染;处理血胸合并症。 出血已停止处理: 1、小量血胸可多次胸穿抽出血液而愈,已形成血凝块可观察等待自行吸收; 2、中量血胸多需胸腔闭式引流; 3、大量血胸应及时行胸腔闭式引流,尽快排出积血,促进肺尽快复张。,12,凝固性血胸治疗: 1、若无感染征象,2周左右剖胸或VATS手术,清除血凝块及附着在肺表面纤维蛋白膜或纤维板 2、采用链激酶(2500IU)或尿激酶(1000IU)
5、溶于生理盐水100ml,5-10分钟缓慢注入胸内,8-24小时后胸穿抽出液体。(尿激酶(30000-50000IU)溶于生理盐水20ml,24小时后胸穿抽出液体),13,感染性血胸治疗: 反复胸穿抽液,抽毕胸内注入抗生素。穿刺不佳,置放胸腔闭式引流管,必要时行双管冲洗引流(分别在后肋膈角处和前胸肺尖部置管)。全身抗感染治疗应根据胸液细菌培养结果选用大剂量有效抗生素。,14,紧急开胸止血指征: 1、保持胸腔闭式引流管通畅情况下,引流血量每小时超过200ml,连续2-3小时; 2、抗休克治疗和补充全血后,患者脉搏、血压和呼吸无明显改善,或暂时好转又迅速恶化; 3、引流出血液很快凝固; 4、血常规检查血红蛋白和红细胞呈进行性下降 5、胸腔引流出积血色鲜红,其血红蛋白测定及红细胞计数与外周血液相近似。,15,开胸出血处找寻及 探查顺利(无活动 性出血?),凝固性血胸处理时机,讨论,