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1、常见心血管系统疾病重症患者的监护,9/8/2018,1,学习目标：,【识记】 1、急性左心衰竭的病因，发病机制 2、急性心肌梗死的临床表现及心电图表现3、心功能分级 【掌握】1、心电监护的影响因素 2、常见心律失常的心电图特点。 【运用】1、急性左心衰竭的护理2、运用所学知识协助抢救恶性心律失常患者,9/8/2018,2,心力衰竭,一概念心力衰竭（Heart Failure,HF）：是指在循环血量与血管舒缩功能正常的情况下，由于心排血量绝对或相对不足，不能满足全身代谢需要而产生的具有血流动力学异常的临床病理综合征，常是各种心血管疾病的最终结局,9/8/2018,3,分类,（一）按发生部位：左心
2、衰竭右心衰竭全心衰竭（二） 按起病急缓：急性心力衰竭慢性心力衰竭,9/8/2018,4,二、病因,1、急性心肌损坏 包括心肌梗死、心肌炎症，导致心肌舒缩功能减弱。 2、后负荷过重 严重高血压、心室流出道或瓣膜狭窄均可使心室收缩时阻力增加，后负荷加重，引起继发性心肌收缩力减弱。,9/8/2018,5,二、病因,3、前负荷过重 瓣膜关闭不全、室间隔缺损或穿孔，均可导致左心容量过重 4、心室充盈受限 急性心包填塞、限制性心肌病、缩窄性心包炎等影响心脏舒张，心室充盈受限，心排血量降低。,9/8/2018,6,（二）诱因,1、感染 2、劳累、情绪激动、妊娠或分娩 3、输液不当 4、恶性心律失常 5、药物
3、 6、其他 甲状腺功能亢进、中度和重度贫血、肺栓塞,9/8/2018,7,三、临床表现,（一）症状： 1、肺循环淤血为主的症状 （1）呼吸困难：左心衰竭的主要症状。严重呼吸困难，呼吸频率可达3040次/分，端坐呼吸，有时两腿下垂，上身前倾，双手紧握床边。呼吸困难典型发作多在夜间熟睡12小时后，患者因胸们气急而突然惊醒，伴咳嗽、咳泡沫样痰、哮鸣样呼吸音，称之为“心源性哮喘”。,9/8/2018,8,三、临床表现,（一）症状： （2）急性肺水肿：咳大量稀薄痰或粉红色泡沫样痰，伴端坐呼吸、烦躁。 2、左心排血功能降低为主的症状：患者表现为四肢苍白、厥冷及出冷汗等症状。甚至出现心源性休克。,9/8/2
4、018,9,三、临床表现,（二）体征：听诊两肺布满湿罗音和哮鸣音， 心率增快，心尖部可闻及舒张期奔马律，肺动脉瓣第二心音亢进。,9/8/2018,10,四、治疗与护理,1、体位：患者取坐位，双腿下垂，以减少静脉回流，减轻心脏负担。 2、吸氧：给予高流量（8-10L/min）鼻导管吸氧在给氧的时候使用抗泡沫剂。一般用20%30%的酒精湿化。,9/8/2018,11,四、治疗与护理,3、镇静：吗啡可用5mg静脉推注，于3分钟内推完，必要时每隔15分钟重复一次，共23次。 4、氨茶碱 ：氨茶碱0.25g加葡萄糖水稀释后静脉推注，10分钟推完，继以0.5mg/kgh维持。 5、正性肌力药 （1）多巴酚
5、丁胺（2）磷酸二脂酶抑制剂：氨力农和米力农（3）洋地黄,9/8/2018,12,四、治疗与护理,6、减轻心脏负担 （1）快速利尿：速尿2040mg静推，2分钟内推完 （2）血管扩张剂：硝普钠 硝酸甘油 酚妥拉明,9/8/2018,13,四、治疗与护理,7、病情监护 （1）严密观察病人呼吸频率、深度、意识、精神状态、皮肤颜色及温度、尿量。 （2）心电监护 ，血气、血氧饱和度监测,9/8/2018,14,7、病情监护 （3）心功能及血液动力学监测：中心静脉压(CVP)：评价右室功能的一个指标. 正常值： (512cmH2O)肺动脉漂浮导管监测,四、治疗与护理,9/8/2018,15,8、休息与活动
6、根据心功能分级情况确定患者的休息方式。为了评估患者的心功能情况，纽约心脏协 会（NYHA）指定了心功能分级标准，它是根据患者的主观症状将心功能分为四级：,四、治疗与护理,9/8/2018,16,四、治疗与护理,级：日常生活无心力衰竭症状。患者可不限日常活动，但应避免体力劳动 级：日常活动出现心力衰竭症状（疲乏、心悸、呼吸困难或心绞痛），休息时无自觉症状。可不限制日常活动，但应增加休息。,9/8/2018,17,四、治疗与护理,级：低于日常活动出现心力衰竭症状。应限制日常活动，以卧床休息为主。 级：休息状态下出现心衰的症状，体力活动后加重。应绝对卧床休息，病情好转后逐渐增加活动。,9/8/201
7、8,18,四、治疗与护理,9、用药护理 （1）利尿药：测体重，记出入量必要时测腹围，注意电解质酸碱平衡情况。 （2）扩血管药：观察有无头痛等不适症状，严密监测血压变化，根据血压及时调整给药速度。,9/8/2018,19,四、治疗与护理,（3）洋地黄制剂：严格按时间、剂量服用，用药物前应先观察基础心率，若HR60次/分，应禁止给药，洋地黄的中毒量与治疗量接近，用药期间注意患者食欲减退、恶心、呕吐、心悸、胸痛、黄绿视或视力模糊，心律失常的情况。当患者发生洋地黄中毒时应立即停用所有地高辛类制剂及排钾利尿药。,9/8/2018,20,急性心肌梗塞（AMI）是目前危害人类健康的主要疾病之一。随着诊疗技术
8、和护理水平的提高，CCU和介入、溶栓治疗的推广，抢救操作规范化等因素，AMI急性期死亡率已由30%-40%降至10%-20%。护理在接诊病人、收集临床资料、观察病情变化、参与落实治疗抢救措施等方面起着十分重要的作用。,9/8/2018,21,一、概念急性心肌梗死（Acute Myocardia Infarction,AMI）：是指在冠状动脉病变的基础上，发生冠状动脉血供急剧减少或中断，使相应的心肌严重而持久地急性缺血所致。,9/8/2018,22,二、病因及发病机制,心肌梗死的基本病变是冠状动脉粥样硬化的基础上并发血管腔内血栓形成、动脉内膜下出血或动脉持续性痉挛，使管腔发生持久而完全的闭塞，该
9、动脉所供血区的心肌即可发生严重而持久的缺血，一旦血供中断20-30分钟既可发生心肌梗死。,9/8/2018,23,临床表现,（一）、先兆： 1、初发心绞痛，持续15-30分钟或更久，含服硝酸甘油效果不佳。 2、稳定型心绞痛变为不稳定型心绞痛，即近日诱发心绞痛的运动减少、疼痛次数增多、持续时间明显延长、程度明显加重等,9/8/2018,24,临床表现,胸痛伴恶心、呕吐、面色苍白、大汗、头晕、心悸等。 发作时伴血流动力学改变者。 疼痛伴ST段明显抬高或压低，T波高尖或倒置者。,9/8/2018,25,临床表现,（二）症状胸痛：典型为胸骨后或心前区压榨性疼痛，可放射至下颌、颈部、背部上方，有窒息感，
10、濒死感，多不明显诱因及安静时，程度较重，持续时间长，多在半小时以上，含用硝酸甘油片不能缓解，同时伴有烦躁不安、出汗、恐惧，约20%患者可无疼痛，多为老年患者及糖尿病患者。,9/8/2018,26,（三）、体征心脏体征：心脏浊音可清度至中度增大，心率多增快，少数也可减慢，心尖区第一心音减弱，10%-20%患者在起病第2-3天出现心包摩擦音，可有各种心律失常。 血压：除极早期血压可增高外，几乎所有患者都有血压降低。起病前有高血压者，血压可降至正常，且有可能不在恢复到起病前的水平。,9/8/2018,27,（三）体征,其他：注意有无心力衰竭、心源性休克心力衰竭：主要出现急性左心衰竭，严重者有肺水肿，
11、主要表现为呼吸急促、交替脉、两肺湿罗音等。 心源性休克：心肌坏死达40%以上时，可出现收缩压小于80mmHg、少尿或无尿、面色苍白、大汗淋漓、烦躁不安等体征。 心律失常室早、室速、室颤、房室传导阻滞,9/8/2018,28,心肌梗死与心绞痛有哪些不同？,9/8/2018,29,四、实验室及其他检查,（一）、心电图 特征性改变： 急性期可见异常深而宽的Q波（反映心肌坏死）ST段呈弓背向上明显抬高（反映心肌损伤）及T波倒置（反映心肌缺血）,9/8/2018,30,（二）心肌损伤标志物,与心肌损伤相关的酶主要有天冬氨酸转移酶（AST） 肌酸激酶（CK） 及肌酸激酶同工酶（CK-MB）。心肌肌钙蛋白I
12、（cTnI）或心肌肌钙蛋白T(cTnI)在心肌纤维坏死时释放入血，是目前敏感性和特意性最高的标志物.,9/8/2018,31,急性心肌梗塞时血清心肌酶的变化,9/8/2018,32,（三）、超声心电图：了解心室壁的运动及左心 室功能，诊断室壁瘤和乳头肌功能失调等，并能帮助鉴别诊断。 （四）、实验室检查：起病24-48小时后白细胞可增至10000-20000/ ，中性粒细胞增多，嗜酸细胞减少或消失；红细胞沉降率增快，均可持续1-3周。,9/8/2018,33,（一）、院前急救与紧急处理 立即让患者平卧，检测脉搏、呼吸及血压，以判断有无心律失常、心力衰竭及休克。 给予硝酸甘油0.3-0.6mg或消
13、心痛10mg舌下含化。 镇静止痛 可用吗啡5-10mg 或度冷丁50mg肌肉注射。,9/8/2018,34,（一）、院前急救与紧急处理 以4-6L/min 给氧。 当心率50次/min时，可用阿托品1mg肌肉注射；低血压时可给予多巴胺每分钟5-10ug/kg静脉滴注。 心跳骤停时立即进行心肺复苏。,9/8/2018,35,（二）、入院后,1、休息：保持环境安静，减少探视，防止不良刺激。逐渐增加活动量。 2、吸氧：间断或持续吸氧2-3天，重者可以面罩给氧。 3、心电监护 4、解除疼痛： 5、在灌注心肌（1）溶栓治疗（2）冠脉介入治疗（PCI）,9/8/2018,36,的经皮冠状动脉介入治疗,直接
14、PCI与溶栓治疗比较，梗死相关动脉再通率高，再闭塞率低，缺血复发少。 溶栓后经皮冠状动脉介入治疗，补救性PTCA仍可减少死亡，改善心功能。,9/8/2018,37,健康教育 改变生活方式 避免诱发因素 病情自我监测 用药指导 定期复查,9/8/2018,38,危重症患者常见心律失常及护理,9/8/2018,39,心律失常（cardiac arrhythmia）,是指心脏激动起源异常、传导异常或两者均异常而引起的心电现象，导致心脏正常的频率、节律、传导顺序发生异常变化。严重心律失常为危重症患者的常见症状，也是诊断与监测的主要项目。,9/8/2018,40,正常心电图综合波、间期和段的图解,1.波
15、：表示心房除极化，宽度不超过0.11sec；振幅在胸导联不超过0.25mV，胸导联不超过0.20mV 2. P-R间期（P-R interval）：P波与P-R段合计为P-R间期，正常为0.120.20sec 3. QRS波群（QRS interval）：表示心室的除极化，正常为0.060.10sec，最宽不超过0.11sec,9/8/2018,41,4. ST段（ST segment）：为QRS综合波之后位于基线上的一个平段，其后出现向上或向下转折的一个波为T波 5. 波（T wave）： 由心室 复极化形成，正常情况下， 波的方向大多和 主波方向一致,9/8/2018,42,（1）窦性心律
16、 sinus rhythmia,心电图特征 1. 有一系列规律出现的P波，P波形态表明冲动来自窦房结（即、aVF、V5 P波直立，aVR P波倒置）； 2. PR 间期在0.120.20sec； 3. 频率一般为60100次min；同一导联中PP间期差值应0.12sec。,9/8/2018,43,窦性心动过缓 sinus bradycardia,心电图特征窦性心律的频率低于60次min。多见于颅内高压 、甲状腺功能低下或受体阻滞剂作用时。,9/8/2018,44,窦性心律不齐 sinus arrhythmia,心电图特征窦性心律的起源不变，但节律不整，在同一导联上P-P间期差异大于0.12sec。多见于青少年或植物神经功能不稳定者，常与呼吸周期有关，多无临床意义。,9/8/2018,45,窦性心动过速 sinus tachycardia,心电图特征窦性心律的频率成人超过100次min。窦性心动过速时，PR间期、QRS及QT时限均相应缩短，有时尚可继发ST段轻度压低和T波低平。窦性心动过速常见于运动、精神紧张、发热、甲亢、贫血和拟交感类药物的作用时。,
