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1、,达州市各级医院 住院病案首页规范化培训 达州市中心医院 魏洪兵,医济苍生 爱泽天下,9/8/2018,,病案首页的重要性： 是卫生信息的重要来源，是对医院宏观决策，医院评审评价工作的重要依据，可以结合疾病诊断相关分组（DRGs），以及为医疗费用支付方式改革提供数据支撑，能够对各级医疗机构医疗质量进行动态监测，最终各级医院卫生信息纳入全球云计划中。,,一、基本要求,（一）凡本次修订的病案首页与前一版病案首页相同的项目，未就项目填写内容进行说明的，仍按照卫生部关于修订下发住院病案首页的通知（卫医发2001286号）执行。,,（二）签名部分可由相应医师、护士、编码员手写签名或使用可靠的电子签名。,
2、9/8/2018,,（三）凡栏目中有“”的，应当在“”内填写适当阿拉伯数字。栏目中没有可填写内容的，填写“-”。如：联系人没有电话，在电话处填写“-”。,9/8/2018,,（四）疾病编码：指患者所罹患疾病的标准编码。目前按照全国统一的ICD-10编码执行。,9/8/2018,,二、部分项目如何填写,（一）“医疗机构”指患者住院诊疗所在的医疗机构名称，按照医疗机构执业许可证登记的机构名称填写。,组织机构代码目前按照WS218-2002卫生机构（组织）分类与代码标准填写，代码由8位本体代码、连字符和1位检验码组成,9/8/2018,,9/8/2018,,（二）医疗付费方式分为： 1.城镇职工基本
3、医疗保险； 2.城镇居民基本医疗保险； 3.新型农村合作医疗； 4.贫困救助； 5.商业医疗保险；,6.全公费； 7.全自费； 8.其他社会保险； 9.其他。,9/8/2018,,应当根据患者付费方式在“”内填写相应阿拉伯数字。其他社会保险指生育保险、工伤保险、农民工保险等。,9/8/2018,,（三）健康卡号：在已统一发放“中华人民共和国居民健康卡”的地区填写健康卡号码，尚未发放“健康卡”的地区填写“就医卡号”等患者识别码或暂不填写。,9/8/2018,,（四）“第N次住院”指患者在本医疗机构住院诊治的总次数。 （五）病案号：指本医疗机构为患者住院病案设置的唯一性编码。原则上，同一患者在同一
4、医疗机构住院应当使用同一病案号。,9/8/2018,,（六）年龄：指患者的实足年龄，为患者出生后按照日历计算的历法年龄。年龄满1周岁的，以实足年龄的相应整数填写；年龄不足1周岁的按照实足年龄的月龄填写，以分数形式表示：分数的整数部分代表实足月龄，分数部分分母为30，分子为不足1个月的天数，如“2 15/30月”代表患儿实足年龄为2个月又15天,（七）从出生到28天为新生儿期。出生日当天为第0天。产妇病历应当填写“新生儿出生体重”；新生儿期住院的患儿应当填写“新生儿出生体重”、“新生儿入院体重”。,9/8/2018,,新生儿出生体重指患儿出生后第一小时内第一次称得的重量，要求精确到10克； 新生
5、儿入院体重指患儿入院时称得的重量，要求精确到10克。,9/8/2018,,9/8/2018,,（八）出生地：指患者出生时所在地点 （九）籍贯：指患者祖居地或原籍 （十）身份证号：除无身份证号或因其他特殊原因无法采集者外，住院患者入院时要如实填写18位身份证号。,9/8/2018,,（十一）职业：按照国家标准个人基本信息分类与代码（GB/T2261.4）要求填写，共13种职业：,9/8/2018,,11.国家公务员 13.专业技术人员 17.公司职员 21.企业管理人员 24.工人 27.农民 31.学生 37.现役军人 51.自由职业者,54.个体经营者 70.无业人员 80.退（离）休人员
6、90.其他。 根据患者情况，填写职业名称，如：公司职员；但“工人”应填写具体工种如煤矿工人、油漆工人等,9/8/2018,,（十二）婚姻：指患者在住院时的婚姻状态。可分为：1.未婚；2.已婚；3.丧偶；4.离婚；9.其他。 应当根据患者婚姻状态在“”内填写相应阿拉伯数字。,（十三）现住址：指患者来院前近期的常住地址。,9/8/2018,,（十四）户口地址：指患者户籍登记所在地址，按户口所在地填写。,（十五）工作单位及地址：指患者在就诊前的工作单位及地址。,9/8/2018,,（十六）联系人“关系”：指联系人与患者之间的关系，参照家庭关系代码国家标准（GB/T4761）填写：1.配偶，2.子，3
7、.女，4.孙子、孙女或外孙子、外孙女，5.父母，6.祖父母或外祖父母，7.兄、弟、姐、妹，8/9.其他。根据联系人与患者实际关系情况填写，如：孙子。对于非家庭关系人员，统一使用“其他”，并可附加说明，如：同事。,9/8/2018,,（十七）入院途径：指患者收治入院治疗的来源，经由本院急诊、门诊诊疗后入院，或经由其他医疗机构诊治后转诊入院，或其他途径入院。 （十八）转科科别：如果超过一次以上的转科，用“”转接表示。,9/8/2018,,（十九）实际住院天数：入院日与出院日只计算一天，例如：2013年6月12日入院，2013年6月15日出院，计住院天数为3天。 （二十）门（急）诊诊断：指患者在住院
8、前，由门（急）诊接诊医师在住院证上填写的门（急）诊诊断。,9/8/2018,,1、入院诊断：指病人入院后48小时内由主治医师或上级医师首次查房所确定的诊断。另外，24小时内入出院记录或24小时内入院死亡记录的诊断也应写成入院诊断。2、但 入院记录（包括首次病程记录）的诊断应写成初步诊断（初步诊断：指经住院医师检查后做的诊断）。,9/8/2018,,入院情况,1.危：指病人生命体征（脉搏、呼吸、血压等）不平稳，直接威胁病人的生命，须立即进行抢救。 2.急：指急性发病、慢性病急性发作、急性中毒和意外损伤，须立即对病人和伤者明确诊断和治疗。 3.一般：指除危急情况以外的其他情况。,9/8/2018,
9、,抢救次数和成功次数：只要生命体征不稳（指脉搏、呼吸、血压等）都须抢救，每一次抢救都有特别记录和病程记录（包括抢救起始时间和抢救经过）。经抢救生命体征能平稳24小时，就是抢救1次，成功1次；如24小时内经抢救死亡，就是抢救1次，成功0次；如抢救3天上死亡，就是抢救3次，成功2次。,9/8/2018,,对猝死病人，就不需要写抢救记录，只写所见病程记录即可。另外，对慢性消耗性疾病患者临终前的救治不作抢救计算。,（二十一）出院诊断：指患者住院时，临床医师根据患者所做的各项检查、治疗、转归以及门急诊诊断、手术情况、病理诊断等综合分析得出的出院时最终诊断。,9/8/2018,,9/8/2018,,疾病诊
10、断顺序的基本原则：主要治疗的疾病在前，末治疗的疾病及陈旧性疾病在后；严重的疾病在前，轻微的疾病在后；本科疾病在前，他科疾病在后；对于一个复杂的疾病诊断的填写，病因在前，症状在后,9/8/2018,,1.主要诊断：指患者住院过程中对身体健康危害最大，花费医疗精力最多，住院时间最长的疾病诊断,9/8/2018,,主要诊断选择原则：住院患者情况很复杂，有因疾病就诊，也有因创伤或中毒就诊，还有因康复性治疗（如某肿瘤术后、放疗后、化疗后等）或疑诊而住院观察等等，总之，不管到医院求医者是否存在病理上或精神上的损害，只要是住院患者都应至少得到一个诊断。对于有多个疾病诊断的患者，就需要选择主要诊断。,9/8/
11、2018,,外科的主要诊断一般指患者住院接受手术进行治疗的疾病。 手术并发症很严重的可以选为主要诊断。 急诊手术的并发症，如术后肺栓塞应选为主要诊断；择期手术的并发症应选为其它诊断,9/8/2018,,产科的主要诊断指产科的主要手术、主要并发症或伴随疾病，如剖宫产。 患者有严重临床症状比原诊断要严重的，如全身严重瘀斑可作为主要诊断。 多部位烧伤以烧伤程度最严重的部位作为主要诊断。,9/8/2018,,症状和体征不确定的可以发热、头痛，血尿等选为主要诊断，如检查清楚后选最重的疾病为主要诊断；如两个相同时，以患者住院科室诊断为主要诊断。,9/8/2018,,出院诊断不确定的疑似诊断也可以作为主要诊
12、断，如肺癌？ 恶性肿瘤是第一次发现，无论手术、放疗、化疗都以恶性肿瘤作为主要诊断；以后以放、化疗等住院时以放、化疗为主要诊断等等。,9/8/2018,,2.其他诊断：除主要诊断及医院感染名称诊断外的其他诊断，包括并发症和合并症。另外，患者住院期间发生意外情况，如意外跌倒骨折应作为其他诊断。,9/8/2018,,强调什么是医院感染名称：指在医院内获得的感染疾病名称，包括在住院期间发生的感染和在医院内获得出院后发生的感染；但不包括入院前已开始或入院时已存在的感染。,9/8/2018,,当院内感染成为主要治疗的疾病时，应将其列为主要诊断，同时在医院感染情况栏目中还要重复填写，但不必编码。医院感染名称
13、标准按卫生部诊断标准执行。,9/8/2018,,（二十二）入院病情：指对患者入院时病情评估情况。将出院“诊断”与入院病情进行比较，按照“出院诊断”在患者入院时是否已具有，分为：1.有；2.临床未确定；3.情况不明；4.无。根据患者具体情况，在每一出院诊断后填写相应的阿拉伯数字。,1.有：对应本出院诊断在入院时就已明确。例如，患者因“乳腺癌”入院治疗，入院前已经钼靶、针吸细胞学检查明确诊断为“乳腺癌”，术后经病理亦诊断为乳腺癌。,9/8/2018,,9/8/2018,,2.临床未确定：对应本出院诊断在入院时临床未确定，或入院时该诊断为可疑诊断。例如：患者因“乳腺恶性肿瘤不除外”、“乳腺癌？”或“乳腺肿物”入院治疗，因缺少病理结果，肿物性质未确定。出院时有病理诊断明确为乳腺癌或乳腺纤维瘤。,9/8/2018,,3.情况不明：对应本出院诊断在入院时情况不明。例如：乙型病毒性肝炎的窗口期、社区获得性肺炎的潜伏期，因患者入院时处于窗口期或潜伏期，故入院时未能考虑此诊断或主观上未能明确此诊断。,9/8/2018,,4.无：在住院期间新发生的，入院时明确无对应本出院诊断的诊断条目。例如：患者出现围手术期心肌梗死。,9/8/2018,,
