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1、周围神经损伤 Peripheral Nerve Injury,第一节 概论,应用解剖,1、分为脑神经、脊神经和自主神经 2、是神经元的细胞突起，由轴索、髓鞘和施万氏鞘组成。 3、轴索：构成神经纤维的中轴，内含有微丝、微管、线粒体和非颗粒性内质网组成的轴浆，功能为神经元和神经终末结构之间神经冲动的传导,应用解剖,4、髓鞘：由髓磷脂和蛋白构成，包绕在轴索外，呈若干节段，中断部分称郎飞结，具有防止兴奋扩散作用。 5、施万氏鞘：由Schwann细胞组成，是神经再生的通道,神经损伤分类,1、神经传导功能障碍（neuropraxia）：神经暂时失去传导功能，神经纤维不发生退行性变。 临床表现：运动障碍而无
2、肌肉萎缩，感觉迟钝而不消失。数日、周内功能可自行恢复，不留后遗症。,神经损伤分类,2、神经轴索中断（axonotmesis）:轴索断裂致远端的轴索和髓鞘发生变性，神经内膜管完整，轴索可沿schwann鞘管长入末梢。临床表现：神经分布区运动、感觉功能丧失，肌萎缩和神经营养性改变，多能自行恢复。神经内瘢痕，需神经松解。,神经损伤分类,3、神经断裂（neurotmesis）:神经完全断裂，神经功能完全丧失，须经手术修复神经。,神经损伤的变性和再生,1、Waller 变性：神经断断远近侧轴索和髓鞘伤后数小时即发生结构改变，23天逐渐分解成小段或碎片，56天后，吞噬细胞增生，吞噬清除碎裂溶解的髓鞘和轴索
3、。与此同时，schwann细胞增生，伤后3天达到高峰，持续23周，schwann鞘形成中空的管道。,神经损伤的变性和再生,2、轴索反应：神经断裂伤后，细胞体肿大，胞浆尼氏体融解或消失。损伤部位越靠近胞体，反应越明显，甚至引起细胞坏死。 3、神经生长速度：24mm/d 4、假性神经瘤：如果神经两断端不连接，近端再生的神经元纤维组织，迂曲呈 球形膨大。 5、神经胶质瘤：远端schwann细胞和成纤维细胞增生,神经损伤的变性和再生,1、神经再生需要运动纤维和感觉纤维准确对位 2、神经活性物质可以吸引、引导神经纤维定向生长 3、运动终板在长时间废用后可以发生萎缩，也可以再生 4、神经再生速度12mm/
4、d,临床表现和诊断,1、运动功能障碍：肌肉迟缓性瘫痪（主被动运动、肌张力和反射均消失）关节周围肌肉力量失衡，特殊畸形时间较长可有肌肉萎缩,临床表现和诊断,2、感觉功能障碍：皮肤感觉包括触觉、痛觉、温度觉和实体觉神经绝对支配区感觉消失感觉功能恢复对神经功能恢复的判断具有重 要意义，尤其两点辨别觉,临床表现和诊断,3、神经营养性改变：早期失神经支配后血管扩张、汗腺停止分泌，表现为皮肤潮红、皮温增高、干燥无汗晚期因血管收缩表现为皮肤苍白、皮温降 低 、皮纹变浅，指甲增厚，出现纵嵴，生长缓慢、弯曲等汗腺功能键查：碘淀粉实验，茚三酮实验,临床表现和诊断,4、叩击实验（Tinel征）：帮助判断神经损伤的部
5、位，判断神经损伤后神经纤维恢复的情况叩击神经干，局部出现针刺样疼痛，并有麻痛感向改神经支配区放射为阳性,临床表现和诊断,5、神经电生理检查：肌电图：电静息，单纯相，混合相，干扰相 ，神经传导速度体感诱发电位：测量靠近中枢部位的 损伤,治疗,1、治疗原则：尽早恢复神经的连续性1）、闭合性损伤：先观察3个月，若无功能恢复或功能恢复到一定程度后停滞不前再手术探查，观察期间进行功能锻炼和药物治疗,治疗,2）、开放性损伤：一期进行神经缝合：切割伤二期神经修复：碾压伤，撕脱伤，火器伤创口愈合后34周进行手术，感染伤口须在伤口愈合后23个月进行手术,治疗,2、手术方法： 1）、神经缝合法：无张力，端端吻合。
6、外膜缝合或束膜缝合 2）、神经移植术：自体腓肠神经，电缆式带血管神经移植 3）、神经松解术： 4）、神经移位术： 5）、神经植入术：,第二节 上肢神经损伤,臂丛神经损伤,解剖：C5678 T1,前斜角肌,上干,中干,下干,锁骨中段,前股,后股,前股,前股,后股,后股,外侧束,内侧束,后束,喙突,肌皮神经,正中神经外侧头,正中神经内侧头,尺神经,腋神经,桡神经,二、臂丛,组成和位置,C5-8 T1前支 斜角肌间隙,1 胸长神经 ： 前锯肌 翼状肩 2 肩胛背神经： 菱形肌，肩胛提肌 3 肩胛上、下神经：冈上下肌；肩 胛下肌，大圆肌 4 胸内、外侧神经：胸大小肌 5 胸背神经 ：背阔肌,分支,损伤
7、机制,牵拉伤，暴力使头肩分离，造成臂丛上 干或更累及到中干损伤肢体向上被牵拉，造成臂丛下干损伤水平暴力造成全臂丛损伤,上臂丛损伤临床表现,1、包括C5、6、7，和上干损伤相似2、腋神经支配的三角肌麻痹导致肩外展障碍肌皮神经支配的肱二头肌麻痹所致屈肘功能障碍,下臂丛损伤临床表现,1、下臂丛由C8、T1组成，和下干损伤相似2、尺神经和部分正中神经和桡神经麻痹，表现为：手指不能伸屈，并有手内在肌麻痹；肩、肘、腕关节功能基本正常,全臂丛损伤临床表现,1、整个上肢肌肉呈弛缓性瘫痪，全部关节主动活动消失2、根性撕脱伤：C57：肩胛提肌、菱形肌和前锯肌麻痹C8、T1：出现Horner征，出现患侧眼裂变窄，眼
8、球轻度下陷，瞳孔缩小，面颈部不出汗,臂丛神经损伤的治疗原则,1、开放性损伤，手术损伤和药物损伤尽早探查 2、闭合性损伤3个月无明显功能恢复者手术探查根性撕脱伤，尽早行神经转位术部分损伤，肌肉转位术，或关节融合,正中神经损伤,1、支配肌肉：前臂掌侧除指深屈肌尺侧半，尺侧屈腕肌，肱桡肌外所有屈肌和旋前肌手部除拇收肌外的所有大鱼际肌，1、2蚓状肌 2、皮肤感觉：手部桡侧3个半手指掌面和PIP以远背侧皮肤,正中神经 C6-T1 臂丛内外侧束,旋前圆肌综合征 腕管综合征 猿掌,肌支,除肱桡肌（桡神经）、尺侧腕屈肌、指深屈肌尺侧半（尺神经） 以外所有前臂前群肌 鱼际肌（拇收肌尺神经） 1、2蚓状肌,尺神经
9、损伤,1、支配肌肉前臂指深屈肌尺侧半和尺侧腕屈肌手部拇收肌，所有小鱼际肌，所有骨间肌，3、4蚓状肌 2、皮肤感觉：手掌尺侧及尺侧一个半手指的皮肤,尺神经C8 T1 臂丛内侧束,皮支,肌支,尺侧腕屈肌 指深屈肌尺侧半 拇收肌 小鱼际肌 骨间肌 3.4蚓状肌,爪形手,爪形手产生机理,肌肉力量失衡神经损伤愈靠近远端，畸形愈明显手内在肌麻痹，MP过伸，IP屈曲；手外在 肌仍发生屈曲作用,桡神经损伤,1、支配肌肉：前臂所有伸肌和旋后肌；肱三头肌，肱桡肌2、皮肤感觉：虎口3、垂腕垂指畸形,10 桡神经 C5-T1 后束,肌支,肱三头肌 肱桡肌 前臂后群肌,垂腕垂指畸形,股神经损伤,1、来自腰丛，沿髂肌表面
10、下行2、在股动脉外侧分成前后两股，支配缝匠肌、股四头肌，终末支延续为隐神经3、多为手术损伤,坐骨神经损伤,1、发自骶丛（L4、5，S13的前后股） 2、穿梨状肌下孔至臀部 3、在腘窝尖端分成胫神经和腓总神经 4、支配肌肉：股二头肌，半腱半膜肌,1 臀上、下神经 2 股后皮神经 3 阴部神经 4 坐骨神经,五、 骶丛,组成和位置,L4.5 S Co,分支,胫神经损伤,1、支配：小腿后侧屈肌群；足底感觉2、临床表现:足跖屈、内收、内翻、足趾跖屈、外展和内收障碍；小腿后侧、足背外侧、跟外侧和足底 感觉障碍,胫神经 钩状足,腓总神经损伤,1、支配：小腿前外侧肌群及小腿前外侧和足背皮肤 2、临床表现：足背屈、外翻功能障碍；伸拇伸趾功能丧失；小腿前外侧和足背前内侧感觉障碍,腓总神经 马蹄内翻足,Thank You!,
