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1、作业场所职业病危害防治监督检查记录表编号： 第号被检查工作（场所）名称：地址：职业健康责任人：电话：职业健康管理人：电话：联系人：电话职业危害重点单位非职业危害重点单位职业健康监督检查员：检查时间：年月日时分至时分被检查单位随同检查人员（签名）：一式两份，一份交被检查单位，一份存档。序号检查项目检查内容检查方法检查 情况1 职业危害防治管理措施职业健康管理机构，人员配备查看有关文件， 询问有关人员职业危害防治计划和实施方案查看文件，资料建立健全职业健康各项管理制度查看文件，资料有害岗位操作规程查看文件，资料，并现场检查职业卫生档案和劳动者职业健康监护档案查看档案材料职业危害防治经费查看相关财务
2、凭证，现场查看依法签订劳动合同，参加工伤保险查看合同及保险凭证职业危害事故应急救援预案及定期演练情况查看预案及演练记录2 职业危害申报管理及时、如实申报职业危害情况，新建项目申报情况及申报方式查看相关资料， 查看申报回执， 网上查看核对回执3 建设项目职业卫生“三同时”情况近两年来，新建、改建、扩建建设项目职业卫生“三同时”工作执行情况查看职业卫生 “三同时”相关资料4 职业危害告知措施职业危害公告告知、 警示告知、危害区域告知、劳动合同告知、 健康检查结果告知现场检查公告设置及公告内容。查看相关合同5 职业危害监测检测评价职业危害日常监测现场检查有关仪器并查看有关监测记录职业危害检测、评价查看服务合同及检测评价报告监测、 检测评价结果处理现场检查并查看有关记录6 职业危害防护设施作业现场防护设施是否到位现场检查7 个人防护用品个人防护用品发放、 使用管理情况查看防护用品发放账目、现场检查8 职业健康监护职业禁忌和特殊人员保护、职业病报告、 劳动者待遇查看相关记录9 职业健康宣传教育培训管理人员、 从业人员培训情况，宣传教育开展情况查看培训计划及培训记录，现场检查、询问核对发现违法行为及职业健康隐患处理情况备注检查人员（签名）被检查单位主管人员（签名）
