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1、病历书写基本规范,掌握采集的方法和对特殊病人询问病史应注意的事项 熟悉各类病史书写的内容和书写规范,病历,1.指医务人员在诊疗工作中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历 2.病历是医务人员对通过问诊、查体、实验室及器械检查、诊断与鉴别诊断、治疗、护理等全部医疗活动收集的资料，进行分析、归纳、整理形成的临床医疗工作的全面记录,病历,它反映了疾病发生、发展、转归和诊疗情况的全过程，是临床医师进行正确诊断、抉择治疗和制定预防措施的科学依据 反映医院管理、医疗质量和业务水平， 医、教、研和信息管理的基本资料， 保险、纠纷及法律文书，医疗服务质量评价,病历是具有法
2、律效力的医疗文件，是涉及医疗纠纷和诉讼的重要依据 落实书写者的责任、反映患者的知情权和选择权、病历内容的真实完整和连续性、相关证据的收集等等,一、 基本要求,基本规则和要求,（一）内容真实，书写及时 （二）格式规范，项目完整 （三）表述准确，用词恰当 （四）字迹工整，签名清晰 （五）审阅严格，修改规范 （六）法律意识，尊重权利,内容真实，书写及时1,病历书写应当客观、真实、准确、完整、规范 新病人：24h内完成“入院记录”（并尽可能在次日 晨主治查房前完成） 危重病人:抢救病人结束后6小时内据实补记，并注明抢救完成时间和补记时间详细记录生命状态、抢救过程、知情同意 各项记录应注明年、月、日，急
3、诊、抢救等记录 应注明至时、分，采用24h制和 国际记录方式。 如2013年2月6日下午3点8分， 可写成2013- 02 - 06. 15: 08,病历书写基本要求2,病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。 病历书写应规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。,病历书写基本要求3,病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。 一页改动超过3处或者一处字数超过5个以上
4、则重新书写。,病历书写基本要求4,病历应当按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名。 实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。 进修医务人员由医疗机构根据其胜任本专业工作实际情况认定后书写病历。 病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。,病历书写基本要求5,对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，应当由患者本人签署知情同意书。患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应当由其授权的人员签字；为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签 字的情况下，可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字。,病
5、历书写基本要求6,因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况告知患者近亲属，由患者近亲属签署知情同意书，并及时记录。患者无近亲属的或者患者近亲属无法签署同意书的，由患者的法定代理人或者关系人签署同意书。 无民事行为能力的患者如未成年、精神病人、昏迷者等，遵照自动授权原则。,住院病历书写内容及要求,住院病历内容,住院病历内容包括住院病案首页、入院记录、病程记录、手术同意书、麻醉同意书、输血治疗知情同意书、特殊检查（特殊治疗）同意书、病危（重）通知书、医嘱单、辅助检查报告单、体温单、医学影像检查资料、病理资料等。,入院记录的要求及内容,入院记录是指患者入院后，由经治医师通过问诊、查体
6、、辅助检查获得有关资料，并对这些资料归纳分析书写而成的记录。可分为入院记录、再次或多次入院记录、24小时内入出院记录、24小时内入院死亡记录。 入院记录、再次或多次入院记录应当于患者入院后24小时内完成；24小时内入出院记录应当于患者出院后24小时内完成，24小时内入院死亡记录应当于患者死亡后24小时内完成。,入院记录（一般情况）,患者一般情况包括姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况、出生地、职业、入院时间、记录时间、病史陈述者。,住院病历,（一）一般项目 （general data）： （二）主诉（chief complaints,CC） （三）现病史（history of present il
7、lness, HPI） （四）过去史(past history，PH）系统回顾（review of system， ROS） （五）个人史（personal history，PH） （六）婚姻史（marital history ,） （七）月经史(menstrual history) 生育史（childbearing history ,） （七）家族史（family history,FH）,体格检查（专科情况） 实验室及器械检查 病历摘要 诊断 初步诊断 入院诊断 出院诊断,主诉（Chief complaints,CC）,主诉是指促使患者就诊的主要症状(或体征)及持续时间。记录应简明扼要，字数
8、一般不超过20个字。 原则上不能用诊断或检查结果来代替主诉；若有几个症状，须按发生的先后顺序排列。 如用体征代主诉，而现病史中发现有症状的需扣分。,现病史（history of present illness, HPI）,1. 疾病的发生：日期、时间、缓急 2. 病因及诱因： 3. 症状特点：部位、性质、时间、程度、加重 与缓解因素 4. 病情发展与演变：主要症状的变化，新症状的出现,现病史（history of present illness, HPI）,5. 伴随症状：重要阴性症状也应反映 6. 诊治经过：病名、药名、剂量、疗程 对患者提供的药名、诊断和手术名称需加引号（“ ”）以示区别
9、7. 病后一般情况变化： 8.本次住院需要治疗的疾病也要写入现病史，另起一行写,主诉：反复上腹部饥饿样痛4年，呕咖啡样物3小时 现病史：该患于4年前，自觉无明显诱因出现腹痛位于上腹偏右，呈饥饿样，无放散。每次持续半小时或数小时不等，时有夜间痛，多可忍耐，进餐后可缓解。于当地医院经胃钡餐透视诊为“十二指肠球部溃疡”以“西米替丁”治疗2个月（用量不详）症状好转。,此后，每年秋季上述症状再发，后未经特殊诊治，均自服“西米替丁，胃必治”等症状缓解。1 天前饮白酒4两，3小时前自觉胃部不适，头晕，继而呕咖啡样胃内容物约1000毫升，来我院急诊就诊，经急诊内镜检查为“十二指肠溃疡A1期”，静脉补液，推注“
10、洛赛克”并转入病房。患者病来无反酸，嗳气，无明显体重减轻，食欲尚好，睡眠佳，二便正常。,过去史(past history，PH）,1、一般健康情况2、曾患疾病，包括传染病3、外伤手术史、外伤史及输血史4、预防接种史5、过敏史、系统回顾,系统回顾（review of system， ROS）,目的：重复询问（double check）以防遗漏； 全面估计各系统状态 要熟记,个人史（personal history，PH）,1. 一般生活史料（社会经历）：出生、 居留、教育、爱好 2. 职业、工作条件 3.习惯与嗜好(烟酒、drug）量时间 4. 冶游史,（婚育史、月经史）,婚育史、月经史：婚姻状
11、况、结婚年龄、配偶健康状况、有无子女等。女性患者记录初潮年龄、行经期天数 、间隔天数、末次月经时间（或闭经年龄），月经量、痛经及生育等情况。 生育史记录方式如下：足月产次数早产次数流产次数现在子女数 月经史记录方式如下：初潮年龄 末次月经时间（或绝经年龄）,经期（天）,月经周期（天）,家族史（family history,FH）,1. 双亲、兄弟姊妹及子女健康情况 2. 有否同类疾病、遗传疾病、传染病 3.家族遗传倾向的疾病如：高血压、血液病、哮喘、痛风、糖尿病、癫痫、精神病等。 4.如有死亡，应当记录已故直系亲属的死亡原因。,入院记录（体格检查）,体格检查应当按照系统循序进行书写。内容包括体
12、温、脉搏、呼吸、血压，一般情况，皮肤、粘膜，全身浅表淋巴结，头部及其器官，颈部，胸部（胸廓、肺部、心脏、血管），腹部（肝、脾等），直肠肛门，外生殖器，脊柱，四肢，神经系统等。 目前采用表格式填写 专科情况应当根据专科需要记录专科特殊情况。,入院记录（辅助检查）,辅助检查指入院前所作的与本次疾病相关的主要检查及其结果。 应分类按检查时间顺序记录检查结果，如系在其他医疗机构所作检查，应当写明该机构名称及检查号。,入院记录（初步诊断1）,初步诊断是指经治医师根据患者入院时情况，综合分析所做出的诊断。如初步诊断为多项时，应当主次分明。对待查病例应列出可能性较大的诊断。初步诊断书写于病历页面的左侧 修正
13、诊断是指经治医师对患者入院后一段时间的诊治、观察、鉴别，在进一步获得有关病因、病理、辅助检查等其他资料后，再经综合分析所作出的诊断。修正、补充诊断写在初步诊断的右侧，应当有医师签名并注明记录的日期。 书写入院记录的医师须签名及注明书写病历的日期。,入院记录（初步诊断2）,疾病诊断填写要求： 本科疾病放在前，其它科疾病放在后； 主要疾病放在前，次要疾病放在后； 原发疾病放在前，并发（继发）疾病放在后； 急性疾病放在前，慢性疾病放在后； 损伤中毒性疾病放在前，非此类疾病放在后； 传染性疾病放在前，非传染性疾病放在后； 后遗症放在前，原发手术或疾病放在后； 危及患者生命的疾病放在前，非严重的疾病放在
14、后。,再次或多次入院记录,再次或多次入院记录是指患者因同一种疾病再次或多次住入同一医疗机构时书写的记录。要求及内容基本同入院记录。主诉是记录患者本次入院的主要症状（或体征）及持续时间。 现病史中要求首先对本次住院前历次有关住院诊疗经过进行小结，然后再书写本次入院的现病史。 同病一年内再次入院的，既往史、个人史、家族史可省略。,24小时内入出院记录,患者入院不足24小时出院的，可以书写24小时内入出院记录（代入院记录、出院记录）。 内容包括患者姓名、性别、年龄、职业、入院时间、出院时间、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院情况、出院诊断、出院医嘱，医师签名等。入院8小时内无需书写首次病程录。
15、 对已经书写入院记录的，应按出院记录格式要求书写。,24小时内入院死亡记录,患者入院不足24小时死亡的，可以书写24小时内入院死亡记录（代入院记录、死亡记录） 。 内容包括患者姓名、性别、年龄、职业、入院时间、死亡时间、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过（抢救经过）、死亡原因、死亡诊断，医师签名等。 但首次病程录、抢救记录、死亡病例讨论记录仍需书写。,病程记录,病程记录是指继入院记录之后，对患者病情和诊疗过程所进行的连续性记录。 内容包括患者的病情变化情况、重要的辅助检查结果及临床意义、上级医师查房意见、会诊意见、医师分析讨论意见、所采取的诊疗措施及效果、医嘱更改及理由、向患者及其近亲属告知的
16、重要事项等。,病情的变化，如病人的自觉症状、新出的体征和并发症等 思想情绪状态、饮食和睡眠情况 上级医师提出的诊疗意见。病人入院第二天应该有主治医师或以上的查房记录，一周内应该有主任/副主任查房记录。 实验室检查和特殊检查结果的分析,日常病程记录内容（1）,重要医嘱的更改及理由 各种操作的记录 特殊治疗 各科会诊记录 病例讨论意见（另有专页记录） 对原诊断的修改或新诊断的确定，应扼要说明依据 住院时间较久的病人，应定期（一般为1个月）作出阶段小结 交接班记录,（2）,日常病程记录内容,病程记录还应包括：,特殊检查应列出理由 较重要的检查结果，要摘录并分析，必要的处置。 主要治疗的药物名称、剂量、使用时间。 住院中发生的并发症、处置、及结果。 诊断的依据。 尊重患者权益的体现,首次病程记录1,首次病程记录是指患者入院后由经治医师或值班医师书写的第一次病程记录，应当在患者入院8小时内完成。首次病程记录的内容包括病例特点、拟诊讨论(诊断依据及鉴别诊断)、诊疗计划等。 1.病例特点：应当在对病史、体格检查和辅助检查进行全面分析、归纳和整理后写出本病例特征,包括阳性发现和具有鉴别诊断意义的阴性症状和体征等。,
