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1、关节镜下半月板损伤的修复,The Repair of Meniscus Tear under Arthroscopy,分内、外侧两个半月板. 内侧半月板两端间距较大，呈“C”型，边缘与关节囊及内侧副韧带深层相连。 外侧半月板呈“O” 形，中后1/3处有腘肌腱将半月板和关节囊隔开，形成一个间隙，外侧半月板与外侧副韧带是分开的。,Lateral,Medial,半月板解剖,Anatomy of Meniscus,半月板的解剖特点,半月板为半月形的纤维软骨盘，切面呈三角形。 上凹下平。 表面覆以薄层纤维软骨，内部为混有大量弹性纤维的致密胶原纤维。 环周纤维的约束作用（桶箍作用）。,F,T,M,ARNO
2、CZKY SP, WARREN RF “Microvasculature of the human meniscus.” AM.J.SPORTS.MED 1982,0-3mm,3-5mm,+5mm,BLOOD SUPPLY OF MENISCUS,半月板的血供,3个区： 红区红-白区 白区,半月板的营养,边缘与关节囊相连处、前后角附着处，深入10-30% 中央2/3无血供，营养来自关节液,半月板的矛盾运动,在膝关节屈伸运动时，半月板固定于胫骨上，并随其一同在股骨上运动，伸直时向前移动，屈曲时向后移动； 在膝关节旋转运动时，半月板固定于股骨上，并随其一同在胫骨上运动, 一侧向前移动，一侧向后移动
3、。膝关节同时作屈曲旋转运动时？当有暴力发生时？经常重复同一动作时？,半月板的功能,传递载荷 减震 关节润滑和营养作用 保护关节软骨 力学稳定作用,Function of Meniscus,半月板的功能,膝关节运动时，通过半月板的不断移动，填补股骨髁与胫骨平台不匹配而产生的空隙，提高胫股关节稳定性。 膝关节运动时半月板承受垂直压力、水平拉力和旋转剪应力。,Function of Meniscus,半月板的功能 承受载荷,静止：伸直位：4060%由半月板承担屈膝位：8590%由半月板承担外侧半月板承担外侧负荷70%内侧半月板承担内侧负荷50% 步行：膝承受4.56.2倍体重72.2%由内侧胫骨平台
4、承载,半月板的功能,半月板增加胫股接触面积，减少关节软骨应力，保护关节面 半月板切除1/4，胫股接触局部应力增加45% 内侧半月板切除关节内侧应力增加35倍,Function of Meniscus,内侧半月板功能特点,内侧胫骨平台承受72.2%载荷 内侧半月板承担其中50%载荷 膝关节旋转以内髁为中心 与ACL协调作用，有抗旋能力 旋转不稳可加速OA发生 后内角移动受限易撕裂,半月板撕裂 (tear of meniscus),损伤机理: 损伤动作加上解剖弱点（矛盾运动、内侧半月板后角）。 非接触性暴力：运动中加速或减速时变换运动方向时、跳跃落地时 接触性暴力：外翻、内翻、过伸位加上旋转 过劳
5、伤（overuse injury) 。,研磨力量是导致半月板撕裂的主要原因。,常见损伤动作,屈膝加旋转动作：篮球、足球、体操、举重、冰雪项目。,按撕裂部位在圆周的位置分： 前 1/3 中 1/3 后 1/3,半月板撕裂分类,Classifications of Meniscus Tears,创伤性-年轻患者 -通常与运动相关 -多是外周型，可修复 -可与ACL损伤相伴,退变性-中老年患者 -复合撕裂 -与年龄有关，通常不能修复,半月板撕裂分类,Classifications of Meniscus Tears,撕裂类型,斜裂 纵裂 层裂 桶柄样裂 横裂,INCIDENCE OF MENISCA
6、L TEARS,TYPE INCIDENCE(%),Oblique （斜） 45 Vertical （垂直） 36 degenerative （退变） 12 radial(transverse) （径向（横向） 3 horizental （水平） 3 Miscellaneous (discoid, meniscal cyst) （其他） 1,半月板损伤的发生率,MEDIAL MENISCAL TEARS (内侧半月板) 69%LATERAL MENISCAL TEARS（外侧半月板）24%BILATERAL MENISCAL TEARS 7%,半月板损伤的发生率,INCIDENCE OF ME
7、NISCAL TEARS,症状,疼痛 Pain 关节积液 Swelling 交锁 Locking 打软腿 Giving way 响声 Click病史的重要性,体征,关节积液、股四头肌萎缩 关节间隙凸、压痛、挤压痛 K.S征 关节屈伸范围受限制；过伸痛、过屈痛 摇摆试验 麦氏征 Apley test、鸭步试验,股四头肌萎缩,一般在髌骨上缘上方10cm处测量,关节积液,凸,过屈、过伸试验,摇摆试验：阳性（凸，疼，响）,凯洛格-斯皮德试验(Kellogg-Speed, K.S.),阳性（凸，疼，响）,体征,麦氏征：疼痛，突出，弹响,Apley 试验 膝关节研磨试验(Apley试验) 操作：病人俯卧，
8、膝关节屈成90，检查者将小腿用力下压，并且作内旋和外旋运动，使股骨与胫骨关节面之间发生摩擦，若外旋产生疼痛，提示为内侧半月板损伤。此后将小腿上提，并作内旋和外旋运动，如外旋时引起疼痛，提示为内侧副韧带损伤。,辅助检查,关节造影：有创治疗，性价比 MRI (90-98% accuracy) 超声波 关节镜检查：金标准,关节造影,MRI,鉴别诊断,交叉韧带损伤 侧副韧带损伤 关节游离体 关节软骨损伤 关节慢性滑膜炎,治疗,急性期：抽出积血，棉花腿加压包扎2-3周，减少炎症反应，边缘分离的可愈合；交锁明显，早期关节镜手术。 慢性期：症状不明显的，不影响训练的保守治疗；症状明显的，交锁的手术治疗。肌肉
9、力量的练习尤为重要。,手术治疗,切开手术：半月板切除术（能解除损伤半月板引起的症状，但长期效果不佳，引起退行性骨关节炎；杨晨）。动物实验表明退行性骨关节炎的轻重程度与半月板切除的多少相关。 关节镜手术： 半月板完全切除术 半月板修整术 半月板缝合术 半月板移植术,关节镜下半月板修复术历史,1863 Thomas Annandale第一例开放式半月板修复术 1969 Ikeuchi（日）第一例关节镜下半月板修复术 1980 Charles Henning（北美）第一例关节镜下半月板修复术 2008 开展关节镜下半月板缝合手术,History of Meniscus Repair,关节镜下半月板损
10、伤手术指征,有典型症状：疼痛、交锁、打软腿 有半月板损伤阳性体征 典型与不典型 怀疑半月板损伤，症状明显 非手术疗法无效 排除关节外因素,Indications for Arthroscopic Meniscus Repair,半月板部分切除 复合退变性撕裂中央型放射状撕裂 变形的不能修复的桶柄状撕裂 内部的边缘撕裂 保留稳定的半月板以保留关节功能,关节镜下半月板损伤手术指征,Indications for Arthroscopic Meniscus Repair,考虑因素患者年龄慢性损伤撕裂的类型，位置与长度相关的韧带损伤理想的手术患者年轻患者急性的纵形外周撕裂撕裂长度1-2cm,关节镜下半
11、月板损伤手术指征,Indications for Arthroscopic Meniscus Repair,半月板的血液供应与缝合,半月板“红区”撕裂缝合新鲜、陈旧 半月板“红白区”缝合取决于撕裂类型与缝合技术 半月板“白区”缝合？ 纤维蛋白凝块、生长因子,Blood Supply of Meniscus and Repair,半月板撕裂缝合取决于,损伤类型病程长短撕裂程度撕裂部位年龄关节稳定因素,半月板缝合技术,Inside-out Outside-in All inside,Meniscus Repair Technique,Suture Inside-Out,Rosenberg弯套管缝合
12、系统,Suture Outside-In,应用穿刺针缝合 方法简易，安全 不需要特殊器械 缝合除后角外大部纵形撕裂,Suture Outside-In,Suture All Inside,半月板箭钉（Meniscus Arrow）缝合法,半月板箭钉可吸收聚乳酸，46月降解1824月完全吸收 材料强度和特殊形状决定固定的牢固度 型号：10、13、16mm，直径1.1mm 器械：套管、内芯、导针,无需后方切口 不易损伤血管、神经 可进行后角撕裂修复 手术时间短 材料降解可吸收 愈合率高,Meniscus Arrow Suture,BIONIX Meniscus Arrow,Rapidloc 半月板
13、修复系统,挡板 (PLA),帽 (PLA/PDS),Panacryl/Ethibond缝线,Rapidloc Technique,适用于半月板血供区的桶柄状撕裂了解撕裂很关键 用锉刀或刨削器清理撕裂周围,通过标准入路插入传送枪 只通过入路通过套管 用malleable graft retractor辅助,Rapidloc Technique,释放挡板 保持对传送枪的压力，防止后退 从关节内推出针和传送枪,针穿过半月板实质，进入后面的关节囊周围组织。,Rapidloc Technique,用推结器推动结和帽至组织的表面 运用拉/推 技术 拉住缝线，保持一定拉力，防止缝线松弛,拉住缝线，确保挡板的
14、固定,Rapidloc Technique,切断缝线 在其他位置植入同样的Rapidloc植入物探察以确保撕裂的位置固定稳定,Rapidloc Technique,Rapidloc Vs BIONX arrow 在绵羊体内的12周研究 软骨摩擦明显更少可能由于RapidLoc 线-装置结构的柔韧性,Rapidloc Technique,Smith & Nephew T-Fix Suture Bar,Dart Gun,Dart,Cannula,Measuring Probe,Arthrex Meniscal Dart,促进半月板愈合,“红-白区”、“白区” 纤维型白凝块 （含生长因子:纤维连接素
15、、成纤维细胞生长因子） 静脉血5070ml，搅拌510分钟，取凝块备用 屈膝30固定3周,Promote Meniscus Healing,半月板块取出,半月板咬碎取出,半月板切除对关节的影响,对关节负重的影响（能承担膝关节40-70%负荷） 研究1：关节接触面积的变化6cm22cm2，关节承重增加300%。 研究2：半月板不同切除程度对关节承重的影响，关节接触面积减小10%，承重增加67%；减小75%，承重增加236%。而半月板修补缝合后，承重仅有4-13%的变化。 对关节稳定性的影响限制胫骨前移的次要因素，前交叉韧带损伤后，内侧半月板切除，胫骨前移增加（伸直位18%，屈膝位58%）。,尽可能只去除半月板的不稳定的部分,半月板切除后的再生,动物实验：兔4天后，滑膜长出的纤维组织填充缺损，3周形成新的半月板。 人的新生半月板：关节镜复查时发现，10周-12周可出现，再生半月板的质量与正常的无法相比。周围滑膜组织必须保持，否则不可能发生再生。,
