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1、2008 年 CSCO 会议投稿（上海8.268.31 ） 局部晚期非小细胞肺癌全肺切除术后放化疗临床分析 吴琼雅1周道安1李爱武2 1 上海200433，同济大学附属肺科医院放疗科 2上海200433，同济大学附属肺科医院肿瘤内科 摘要： 虽然近年常规肺叶切除术逐渐取代全肺切除成为肺癌外科首选术式，但由于中晚期病例占大多数，外科手术适应症在扩大，全肺切除仍占15 20%。对这些患者，由于残端阳性 或淋巴结残留临床需要行术后放化疗。本文总结了2000 年 1 月至 2003 年 12 月 36 例非小细胞肺癌全肺切除术后放疗的病例。全组病例年龄3674 岁，中位年龄51。男 30 例，女6 例
2、。仅行术后放疗者为单纯放疗组, 手术前后行放化疗者为综合治疗组。有 30 例患者术前或 术后接受26 疗程含铂化疗，方案为NP ，EP等。本组病例16 例完成放疗计划，放疗剂量 60Gy，20 例未完成放疗，剂量60Gy，剂量范围30Gy61Gy。 随访情况：随访时间470 个月 ,中位随访时间30 个月，随访率为100% 。中位生存时 间 12 个月、中位无进展生存时间10 个月， 1、3、 5 年生存率分别为44.4%,13.8%,5.6% 。 肺癌确诊时已多为中晚期，肺叶切除术往往无法彻底切除肿瘤，行全肺切除可以提高手 术切除率，近年国内外对晚期肺癌行扩大切除及术后予以综合治疗的病例不断
3、增多,达 20% 左右。因此，尽管全肺切除后肺功能减少45% 55% ，但此术式在中晚期肺癌的治疗上仍有 一定的地位。并且其中一部份病人由于术后仍有残留需要进一步补充放疗或化疗或放化疗。 那么术后采取哪种治疗模式最恰当，是一个值得探讨的问题。很多文献证实放疗可提高术后 残留者的肿瘤局控率和生存率。但对于术后放疗剂量争议较大，不少学者认为术后残留者放疗剂量需 60Gy,无明显残留者剂量应当减少。本文结果证明：术后给于60Gy 的放疗剂量 较0.05 。表 3 不同治疗情况的副反应项目例数肺损伤级别食管炎级别骨抑制级别0 1 2 0 1 2 0 1 治疗模式 术后单纯放疗组6 4 2 0 5 1
4、0 6 0 术后综合治疗组30 27 2 1 18 7 5 29 1 放疗剂量 60Gy 20 16 3 1 15 3 2 20 0 60Gy 16 15 1 0 8 5 3 15 1 手术情况左全肺切除20 16 3 1 16 3 1 19 1 右全肺切除16 15 1 0 7 5 4 16 0 放疗前 FEV1% 80% 20 16 3 1 11 6 3 20 0 80% 16 15 1 0 12 2 2 15 1 合计36 31 4 1 23 8 5 35 1 注：不同情况治疗相关副反应差别无统计学意义P值0.05 。 表 4 不同治疗情况下的失败方式例数局部失败远处转移局部失败 +远处
5、转移治疗模式术后单纯放疗组5 0 5 0 术后综合治疗组27 2 23 2 放疗剂量 60Gy 17 1 15 1 60Gy 15 1 13 1 合计32 2 28 2 图 1 不 同 临床分 期 的 生 存曲线706050403020100CumSurvival1.0.8.6.4.20.0II IBII IALogr ank P=0.043图 2 不 同 放疗剂 量 的 生 存曲线706050403020100CumSurvival1.0.8.6.4.20.060Gy60Gy, 无明显残留者剂 量应当减少5。本文结果证明： 术后给于 60Gy的放疗剂量较60Gy能明显提高无进展生存 (P=0
6、.049) 及长期生存率(P=0.0147) 。 3.2 术后放化疗对生存的影响：对于全肺切除术后是否化疗争论也较大。有的专家认为： 全肺切除特别是左全肺切除，PS2,可以耐受化疗, 不应放弃。 但多项研究提示：全肺切除特 别是右全肺切除为预后不利因素，因此全肺切除术者最好不要化疗。本研究显示术后单纯放 疗与综合治疗组的1 年生存率及无进展生存无差别，但单纯放疗组3 年生存率为0，而综合 治疗组 3 年生存率为16.7%, 由于病例数较少, 统计学无意义。 本组资料还显示, 全肺切除的A期患者的长期生存率与文献报道的非手术者相似6, 但 较肺叶切除的A期差，也与文献报道的相似7，所以对这部份病
7、人如考虑手术不能根治时 建议非手术治疗为宜。 而 B期患者的长期生存率很差, 因此建议 B期应选择非手术治疗的 联合放化模式。3.3 副反应：由于全肺切除术的患者肺功能减少，因此术后放疗需谨慎，但不是禁忌。在 胸部放疗的患者中约5% 15% 出现放射性肺损伤, 本组资料的患者均接受了术后放疗，13级放射性肺损伤并没有较文献报道的增加8, 其他放疗副反应亦未明显增加，剂量60Gy组 2 级以上食管炎发生率高于60Gy组，综合治疗组食管炎发生率高于单放组，但两者均无统 计学差异，P值均大于0.05 。提示经过谨慎地制定治疗计划对全肺切除术的患者行放疗和/ 化疗是安全可行的。 3.4 死亡原因：本组
8、非肿瘤死因有2 例， 1 例患者死于呼吸衰竭，而其原因是感染，另1 例死于脑血管意外。 这提示我们在给患者抗肿瘤治疗的同时，积极治疗伴随疾病，加强对症、 支持治疗也是相当重要的。本组资料的患者大部份死于肿瘤, 其中远处转移是主要原因。这 也与大量文献报道相同, 非小细胞肺癌术后远处转移是主要的治疗失败或死亡原因9。因此， 对肺癌全肺切除术有治疗指征的患者行术后放化疗是有必要的，也是可行安全的，但是选择 哪种最适合的模式以改善这部份患者的长期生存还需要作进一步随机研究。参考文献 1 张大为，张汝刚，程贵余，等. 肺癌外科治疗 J.心肺血管病杂志,1997,16(1):10. 2 孙锦海 . 全肺
9、切除临床分析J.医药论坛杂志 ,2004,25(4):44. 3 吴一龙，黄植蕃，戎铁华，等. 非小细胞肺癌术后残端阳性对预后的影响J.肿瘤，1997,17(4):200-202. 4代 晓 波 , 陈 晓 品 , 陈 绪 元 . 非 小 细 胞 肺 癌 术 后 放 射 治 疗 价 值 探 讨 J.癌症,2002,21(9):1014-1015. 5刘 静 景 , 任 克 杰 . 非 小 细 胞 肺 癌 术 后 残 端 癌 的 放 射 治 疗 J.实 用 全 科 医学,2007,5(3):223-224. 6 欧广飞，王绿化，张红星，等 .289 例局部晚期非小细胞肺癌放疗和放化疗综治疗结果J
10、. 中华放射肿瘤学杂志,2007,16(2):86-90. 7Nevins J R,Petersen R,Mukherjee S,et al.A genomic strategy to refine prognosis in early stage non-small-cell lung carcinoma(NSCLC)J.Proc Am Soc Clin Oncol,2006,25:A 7026. 8 殷蔚伯 , 谷铣之，等 . 主编 , 肿瘤放射治疗学. 北京 : 中国协和医科大学出版社2002.677. 9 汪虹 , 郎锦义 , 周筱秋 , 等. a 期非小细胞肺癌术后放疗和化疗的失败原因分析J.实用 癌症杂志 ,2000,15(1):51-53.
