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1、神经外科病情观察,新疆心脑血管病医院神经外科,Company Logo,观察病情是护士的基本职责，是护理危重患者的前提，神经外科病人的特点是急、危、重，病情恶化快，延误诊断后果严重，病人急性期死亡率高，主要死亡原因：颅内高压、脑疝、上消化道出血、感染、ARDS、急性肾功能衰竭。所以要求我们护士要有高度的责任心。,护士在病情观察中的重要性,Company Logo,护理工作与疾病的诊断有着不可分割的内在联系，护理工作的主要任务之一，就是对病情进行详细的观察，诊断的确立正是以充分掌握病情为基础的，护士与病人接触多，时间长，对病情的观察有连续性，因此能够为诊断提供线索和依据，有时观察到的每个问题，会
2、对确定诊断起到关键性的作用。所以作为一名护士应该把病情观察看成一项比打针发药更重要的基本功，努力当好医生诊断疾病的助手和参谋。,Company Logo,一、病情观察基本原则,Company Logo,二、对监护对象的评估,评估要点 有无危及生命的情况需紧急处理（如休克、低血压、呼吸道阻塞） 有无严重的潜在性疾病或合并症（如下肢静脉血栓形成，冠心病，肺心病等）。 有无颅内压增高导致脑疝的可能（后颅窝占位，脑出血量超过30毫升，颞叶脑挫裂伤等）。,Company Logo,影响病情预后的不良因素,一般情况：高龄、心脏疾病、糖尿病、既往有卒中病史。神经科情况：意识障碍、认知障碍、脑干病变、肿瘤病灶
3、大等。,Company Logo,神经外科病情监测内容,一般监测：体温、脉搏、呼吸、血压、心电图监测、中心静脉压监测、血氧孢和度监测。 特殊监测：意识、眼部征象、肢体功能、反射检查、语言功能观察*、姿态及肌张力变化、颅内压监测。 其它观察项目：如各种管路的观察与护理、皮肤与粘膜观察， 排泄物的观察 、药物应用的观察。,Company Logo,一般生命体征监测：当机体发生病情变化时，生命体征也就随之发生相应的改变，观察的重点应放在动态变化方面，因为它们反映了整个机体的情况，常是病情严重的信号。,Company Logo,体温,机休深部的平均体温。重型颅脑损伤病人并发高热主要是中枢性高热，不论手
4、术开颅血肿清除还是非手术治疗，出现脑疝或高热，应立即使用降温毯及早期采用冬眠疗法，可降低耗氧量，减少高热对脑组织的损害，保护血脑脊液屏障，减轻脑水肿，从而降低病死率及减轻致残率，改善预后。早期使用降温毯及采用冬眠疗法确实能起到降低体温的作用。,Company Logo,表层体温：人体外周组织即表层包括皮肤、皮下组织和肌肉的温度。双足双手躯干额部。 深部体温：机体深部温度（心、肺、脑和腹部）。安静时肝脏温度最高，运动时骨骼肌温度最高。测量工具：水银体温计，电子体温计，液晶体温计，红外线体温计。常用测量位置：口腔(禁用于昏迷及婴幼儿)，直肠，腋窝。体温正常值：直肠36.5-37.7,口腔舌下温度3
5、6.3-37.2,腋窝36-37.,Company Logo,体温变化及临床意义,(1)体温升高：感染，脑室或蛛网膜下腔出血，中枢性高热. (2)体温过低：全麻后早期，下丘脑损伤或濒临死亡的患者. (3)中枢性体温升高常见于脑干损伤、肿瘤或手术所致体温内调节中枢受损，此时主要是以物理降温为主。中枢性高热的病人常同时伴有意识障碍、尿崩及上消化道出血等症状。发热特点是躯干温高,四肢温度低. (4)周围性体温升高常见于感染引起的炎症，可采取药物或物理降温。,Company Logo,(二)呼吸,1、观察内容：呼吸运动度、呼吸频率、呼吸节律、呼吸深度。 2、正常呼吸：双侧胸廓呼吸运动对称，节律匀齐，深
6、度适中，频率每分钟12-20次。,Company Logo,(1）呼吸频率加快（大于30次/分）：高热，肺部感染，哮喘，缺氧低氧血症，脑脊液酸中毒，高热，中枢神经源性基底节、下丘脑、延髓病变。 （2）呼吸频率减慢（小于10次/分）：酸中毒，Cushing氏反应,颅内压增高，麻醉剂，胸膜炎。 （3）潮式呼吸（重症脑缺氧）：双侧大脑半球病变，间脑病变。,Company Logo,（4）叹气样呼吸：桥脑上部损害。 （5）点头样呼吸（濒死状态） （6）间停呼吸（脑炎、颅内压增高、剧烈疼痛或呼吸中枢衰竭时） （7）深大呼吸：尿毒症、糖尿病等引起的代射酸中毒。 （8）浅快呼吸：见于胸壁疾病或外伤，若呼吸表
7、浅而不规则，有时呈叹息样呼吸见于濒死病人。,Company Logo,（三）脉搏：监测内容：脉率、脉律，脉搏强弱,1、正常脉搏：检查脉搏部位为身体浅表靠近骨骼的动脉，通常用两侧桡动脉 2 、异常脉搏应测1分钟。正常情况下脉搏次数与心跳次数一致，节律均匀，间隔相等，脉搏强弱一致，当脉搏微弱难测得时应测心率。频率：婴幼儿130-150次/分，儿童110-120次/人，正常成人60-100次/分，老年人可慢至55-75次/分，新生儿可快至120-140次/分。,Company Logo,（1）脉搏增快（大于100次/分）：发热、贫血、心力衰竭、心律失常、休克、甲状腺功能亢进。 （2）脉搏减慢（小于6
8、0次/分）：颅内压增高，阻塞性黄胆，房室传导阻滞，泮地黄中毒，甲状腺功能减退。 （3）脉搏消失：多见重度休克、多发性大动脉炎，闭塞性脉管炎，重度昏迷病人。 （4）节律异常：间歇脉（早搏）、二联律及三联律、脉搏短绌或绌脉。,Company Logo,（5）脉搏强弱异常：洪脉（见于中暑、高热病人）、丝脉（见于大出血、休克病人）、交替脉（高血压性心脏病、冠心病、心肌炎等）、奇脉（心包填塞：心包积液和缩窄性心包炎）。,Company Logo,（6）心率的变化是较敏感的指标，是机体在应急状态下最早发生变化的指标，在动态观察过程中我们发现，在血压下降，SpO2下降、呼吸紊乱的早期常有心率增快，当病人的心
9、率在短时间内增快15次以上时，注意呼吸道分泌物是否增多、呼吸紊乱和消化道出血等情况，应及时给予吸痰保持呼吸道通畅，及时抽取胃液观察其性状，必要时送检，了解有无消化道出血等，这样可以在早期发现病情的发展。,Company Logo,（四）无创血压,血压的监测是重要的指标，是颅内压变化的重要指标，如进行性增高，脉搏慢而有力，呼吸慢而深，提示颅内压增高；若血压下降，脉速而弱，呼吸不规则，提示脑干功能衰竭。 1、正常血压及测量：以肱动脉血压为标准，收缩压90-140mmHg，舒张压60-90 mmHg，脉压为30-40 mmHg。右上肢血压高于左上肢。测量方法：肘上2-3CM，松紧度以能放入1指为宜，
10、袖带与心脏在同一水平面，定部位测量。,Company Logo,2、异常血压及临床意义 （1）血压升高：Cushing氏反应：两慢一高（心率呼吸减慢,血压进行性升高） 原有高血压病。 （2）血压降低：容量不足、脱水过度，感染或过敏性休克，中枢循环系统衰竭延髓功能衰竭。 （3）脉压变化：脉压增大见于主动脉瓣关闭不全，主动脉硬化等；脉压减小见于心包积液、缩窄性心包炎。,Company Logo,（五）血氧孢和度,正常值:95-100% 1、监测目的：提示氧输送是否正常，如下降说明需氧和供氧不平衡。 2、影响氧孢和度因素：脉搏强弱、血压高低，血红蛋白含量度、血液中的色素成份，肤色及指甲过长等。,Co
11、mpany Logo,（六）心电图监测：各种心律失常（主要：房颤，室性早搏，室上速，室速及室颤等严重心律失常）。 （七）中心静脉压监测：正常值3-12厘米水柱或3-9毫米汞柱。,Company Logo,四、特殊监测,（一）意识 1、意识的定义：意识是较高级的大脑功能活动,人在清醒时能对周围环境和自身内部各种变化所产生的印象,与过去类似的经验加以联系,进行比较分析,作出判断,确定其意义,这种功能便是意识,而思维活动、随意运动和意志活动是意识活动的具体表现.因此,意识包括觉醒状态和精神活动（意识内容）两方面,是人对周围环境及自身状态的识别和觉察能力.大脑皮层和脑干上行网状激活系统对维持意识起着重
12、要作用,前者与精神活动和意识内容有关,后者与觉醒状态有关.如果这些部位受损或高度抑制时即可产生不同程度的意识障碍.,Company Logo,2、意识清醒的定义：患者对熟悉的人物、时间、地点和空间能否正确定向作为意识清醒的标准。意识清醒的病人、语言清楚、思维合理、表达明确、对时间、地点、人物判断记忆清楚。,Company Logo,3、意识障碍的分类及定义：意识障碍是指机体对环境和自身的知觉发生障碍。包括意识清晰程度下降和意识范围的变化，这两者之间常相互重叠并存，但其严重程度可不平行。目前临床上常将意识障碍分为意识水平下降和意识内容缩窄两大类。主要是给予言语和各种刺激，观察患者反应情况加以判断
13、。如呼唤其姓名、推摇其肩臂、压迫眶上切迹、针刺皮肤、与之对话和嘱其执行有目的的动作等。,Company Logo,按其觉醒程度或特殊表现分为： （1）嗜睡：是程度最浅的一种意识障碍，是一种病理性倦睡，表现为持续的、延长的睡眠状态，患者能被大声呼唤或痛觉刺激唤醒，且有一定的言语反应，能够执行简单的命令，醒后意识活动接近正常，定向力仍完整，意识范围不缩小，但对周围环境的鉴别能力较差，注意力不集中反应迟钝，刺激停止或不继续对答，又重新陷入睡眠状态，思维内容开始减少。常见于颅内压增高或器质性脑病的早期。,Company Logo,（2）昏睡：较嗜睡更深的意识障碍，表现为意识范围明显缩小，精神活动极迟钝
14、，对外界无反应，一般呼唤和刺激不易使其觉醒，只在给予强烈的重复刺激后才能暂是转醒，醒时睁眼，但缺乏表情，觉醒反应不完全，对反复问话仅能进行简短、模糊而不完全的答话，回答时含混不清，常答非所问，各种反射活动存在。停止刺激后立即再进入昏睡状态。,Company Logo,（3）浅昏迷：觉醒状态和意识内容均完全丧失的意识障碍，不能用任何刺激使之唤醒，患者表现意识丧失，对高声无反应，但对强烈的痛刺激或有简单反应，如压眶上缘可出现表情痛苦及躲避反应，角膜反射、咳嗽反射及吞咽反射及腱反射尚存在，生命体征一般尚平稳。不能回答问题或执行简单的命令。,Company Logo,（4）中度昏迷：较浅昏迷重，患者表
15、现对疼痛刺激无反应，四肢完全处于瘫痪状态，虽然角膜反射、瞳孔对光反射、咳嗽反射、吞咽反射等尚存在，但明显减弱，腱反射亢进，病理反射阳性，呼吸循环功能一般尚可。 （5）深昏迷：所有深浅反射消失。患者眼球固定，瞳孔散大，角膜反射、瞳孔对光反射、咳嗽反射、吞咽反射等消失，四肢瘫痪，腱反射消失，生命体征不稳定，患者处于濒临死亡状态。,Company Logo,（6）几种特殊的意识障碍,(1）去大脑皮质状态（醒状昏迷）：为一种特殊类型的意识障碍，是“觉醒状态”“存在，而“意识内容”丧失的一种特殊的意识障碍。它与昏迷不同，是大脑皮质受到严重的广泛损害，功能丧失，而大脑皮质下及脑干功能仍然保存在一种特殊状态
16、。有觉醒和睡眠周期。觉醒时睁开眼睛，各种生理反射如瞳孔对光反射、角膜反射、吞咽反射、咳嗽反射存在，喂之能吃，貌似清醒，能无意识的睁眼、闭眼，眼球能够活动，双眼可有左右摆动性运动。但缺乏意识活动，对言语无反应，也不能说话，无任何意识，知觉，思维和情感活动，大小便均失禁，故有“睁眼昏迷”、“醒状昏迷”之称。患者常可较长期存活。常见于各种急性缺氧、缺血性脑病、癫痫大发作持续状态、各种脑炎、严重颅脑外伤后等。,Company Logo,(2）无动性缄默症：是由脑干上部和丘脑网状激活系统受损，大脑半球及其传出系统正常，但因皮质得不到脑干网状结构上行激活系统足量的刺激，患者处于一种缄默不语，四肢不动的特殊意识状态。表现缄默，无自发言语，四肢运动不能，对痛刺激有反应，患者能睁眼，貌似清醒，但给予刺激也不能使其真正清醒，不能讲话，偶可发出单词耳语。眼球固定，或有追物动作，但面无表情，食物入口能吞咽而无咀嚼，大小便失禁，睡眠与觉醒节律存在，多数在睡眠期间给予刺激可觉醒。与去皮层综合征区别：去皮质综合征：皮质广泛损害，去皮质强直姿势，病理征（+）；无动性缄默症：网状激活系统损害，去脑强直姿势，病理征（）,
