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1、管状胃在治疗下咽、颈 段食管癌的应用,青岛大学附属医院耳鼻咽喉头颈外科陈 志 俊,概 述,下咽、食管癌是一种常见的消化道癌肿，全世界每年死于食管癌大约30万人次。WHO将下咽、食管癌列为世界第七位恶性肿瘤。我国是世界上下咽、食管癌高危地区之一，每年死于食管癌15万人。 手术是食管癌首选的治疗的方法,概 述,1886年，世界上第一例食管癌手术切除成功。 1941年吴英恺教授完成国内第一例食管癌切除手术。 20世纪采用管状胃吻合方式切除食管癌。,一、流行病学：,我国是世界上食管癌高发地区之一。我国每年有15万人死于食管癌，我国常见的恶性肿瘤之一，占各部位癌死亡的第二位，占世界食管癌死亡患者的绝大部
2、分。死亡率20.410万。其中，华北地区发病率最高，以河南省占首位。食管癌发病的分布与性别、年龄、种族、饮食习惯、生活水平、经济发展水平有关。,一、流行病学,一、流行病学,二、病因学,食管癌发病原因不明确，它的发生是多种因素综合作用的结果。 化学因素：亚硝胺 烟、酒、热饮热食、口腔不洁等因素。 食管反流黏膜受损。 生物性因素：真菌。 微量元素缺乏：钼、铁、锌、氟、硒等。 维生素缺乏：维生素A、B2、C。 食管癌遗传易感因素。,三、食管的解剖分段,1、颈段：食管入口至胸骨柄上缘。 2、胸段胸上段胸中段胸下段 3、腹段,三、食管的解剖分段,三、食管的解剖分段,三、食管的解剖分段,下咽与食管的关系,
3、四、病理,下咽及颈段食管癌95%以上为鳞状上皮癌其他恶性肿瘤如腺癌或肉瘤少见。肿瘤向上可侵及口咽部或侵入喉内造成一侧声带固定。肿瘤向外可经甲状软骨或经环甲膜侵入甲状腺及颈部软组织。向下发展可侵入颈段食管。肿瘤较少向后发展侵及椎前筋膜或肌肉。,四、病理,食管癌患者就诊时多已侵及肌层颈段食管癌可侵及气管膜部喉返神经及甲状腺。下咽癌患者颈淋巴结转移率高，颈段食管癌易转移至上纵隔及锁骨上区淋巴结。,病变浸润的范围,病变浸润的范围,病变浸润的范围,病变浸润的范围,病理及影像学改变,病理及影像学改变,病理及影像学改变,病理及影像学改变,病理及影像学改变,五、临床表现,咽部异物感，进食后常觉下咽不净，可持续
4、数月，逐渐出现进食阻挡甚至困难。 吞咽疼痛，可反射至耳部。 声音嘶哑，咳嗽、咳血或进食呛咳。,五、临床表现,颈部肿块，约1/3患者因颈部肿块就诊，原发处症状轻微因而误诊。,六、诊断,1.咽喉检查：患者有以上症状时除检查口咽部外应使用间接喉镜详细观察下咽及喉。,喉镜检查,喉镜检查,六、诊断,2.影像学检查：用碘油或钡剂作下咽、食管对比造影可以看到充盈缺损及粘膜紊乱异常。,六、诊断,3.计算机体层摄影CT及磁共振成像术MRI：CT可以确定肿瘤范围及颈淋巴结情况。MRI可以在立体三个层次看到肿瘤浸润范围及与正常组织界限。MRI有可能发现咽后淋巴结肿大。,六、诊断,六、诊断,六、诊断,4.活组织检查及
5、细胞学检查：在表面麻醉下用间接喉镜或光导纤维内镜明视下取小块肿瘤组织送病理诊断。,七、鉴别诊断,食管炎 食管静脉曲张 食管憩室 贲门失弛缓症 食管良性肿瘤 食管良性狭窄,食管炎,胸骨后烧灼感或刺痛。 症状时好时坏。 X线无黏膜紊乱。 口服抗生素和质子泵抑制剂。 行食管镜和脱落细胞检查。,食管静脉曲张,常有门脉高压症状，肝脾肿大，腹水。 有腹壁静脉怒张 X线检查食管黏膜可有串珠样改变或蚯蚓状改变。食管蠕动良好。,食管憩室,胸闷和胸骨后灼痛。 吞咽不畅。 症状时重时轻。 X线钡餐显示食管壁向外突出的囊袋状阴影。,贲门失弛缓症,无痛性吞咽困难 中上腹及胸骨后疼痛 食管内食物返流 食管严重扩张可导致憋
6、气、干咳、声音嘶哑 X线造影示食管扩张，蠕动减弱末端呈鸟嘴状。,食管良性肿瘤,肿块较大时可不同程度的堵塞食管腔，出现咽下困难、呕吐、消瘦、胸骨后压迫感或疼痛感等症状。,食管良性狭窄,最常见的原因是吞咽腐蚀剂（强碱或强酸）引起化学性腐蚀伤，愈后形成瘢痕性狭窄。吞咽困难，食物反流，摄取半固体或固体食物时症状更加明显。,八、治疗,喉咽或颈段食管癌的治疗：对I期患者可以采用放射治疗；II期以上放疗控制机会下降，应主要用手术治疗；III和IV期患者宜加用术前或术后放疗。 放射治疗对中、晚期颈段食管癌以术前放疗与手术相结合的综合治疗为常用手段。,手术治疗,喉咽或颈段食管癌各分区手术治疗方法不同。 犯较多的
7、T3或已侵至颈部的T4病变宜作全喉切除。保证彻底病灶同时行颈部淋巴结清扫。同时应进行侧颈局限性颈清扫术IIIV组淋巴结。,手术适应证,全身情况良好 肿瘤无远处转移 肿瘤5cm可先放疗后手术。,手术禁忌证,病变广泛，侵及邻近器官。 远处转移 严重心、肺、肝、肾功能不全。 恶病质 胃有严重疾患或已行胃大部切除。,手术解剖基础,1912年Liebermann通过研究胃部血管铸型标本得出结论：胃网膜右动脉是胃大弯侧主要的供应动脉。尽管胃网膜左动脉分布达到了胃中部区域，它与胃网膜右动脉的交通却很少。因此，胃右动脉的血供极少以上胃部血管解剖基础为我们建立管状胃提供了理论支持。,胃网膜右动脉,胃代食管不同术
8、式,胃代食管大于90%,结肠代较少，空肠代较少。人工食管替代物（试验阶段）。胃代食管分为全胃和管状胃。,全胃代食管的优点,1.手术操作简单。 2.取才方便。费用低廉。 3.血供良好。胃壁血供重新分配血供更为丰富，有利于吻合口愈合。,全胃代食管的缺点,1术后胸胃扩张，占据胸腔，影响心肺功能。 2.胸腔胃容积过大，易导致胃液和食物潴留。 3.胃内容物及胃酸返流。,管状胃代食管的优点,1.延长胃的长度，管状胃上小下大更象食管-胃的形态。 2.消除吻合口的张力和胃部血管的张力，尤其对颈部吻合优势明显，有利于吻合口的愈合。 3.管状胃形态上更接近食管，易置于食管床。其扩张程度较小，对肺脏和纵隔压迫较轻。
9、因此，对术后心肺功能心肺功能影响较小。,管状胃代食管的优点,3.管状胃从形态和功能上更接近食管。术后胃膨胀被限制，食物潴留时间缩短，而且管状胃比全胃食物容量少，排空更有效率。 4.切除部分胃小弯组织，减少胃酸分泌。减少胃泌素的分泌，减少术后应激性溃疡发生和食物返流。切除胃小弯侧的淋巴组织和脂肪组织，减少术后肿瘤的复发，改善预后。,管状胃代食管的优点,食管24h pH值监测显示：管状胃组（宽度3cm）患者的食管24h pH的监测参数均较全胃组明显降低。 直径小于3cm管状胃的使用，可减少胃食管反流并发症的发生。同时，解剖上更接近食管，避免对周围组织尤其是肺的影响，是一种较为理想的食管癌食管切除术
10、后消化道重建术式。,管状胃代食管的缺点,1.管状胃手术增加成本，延长手术时间。过多的切除和缝合，过长的胃壁切缘。 2.可能导致胃壁切缘出血，愈合不良导致胃瘘。 3.管状胃动脉血供和静脉回流均可受到影响。导致吻合口并发症发生率升高。,管状胃手术操作注意事项,1.确保管状胃有良好的血供。 2.妥协保护好胃网膜右血管。确保胃大弯侧血管弓完整。 3.确保术后吞咽功能良好：管状胃应有足够的宽度，让固体食物顺利通过。应以3-4cm宽度最合适。 4.确保多次切割闭合間的衔接，防止重复闭合或遗漏闭合。建议包埋残端，减少残端瘘的发生。,拉出腹腔的全胃,腹壁外管状胃,管状胃上徙与咽部黏膜和舌根吻合,术后护理,1.
11、气管切开病室要求将患者安置于安静、清洁、空气新鲜的病室内。室温1820，湿度50%70%.对于室内空气消毒，采用紫外线消毒法，每日2次，应严格控制探视。定期做室内空气培养及痰培养。,术后护理,2.气管切开术后24h内护理注意创口及套管内有无出血、有无皮下气肿、气胸，定期测体温、脉搏、呼吸、血压，如有异常及时报告医生处理。,术后护理,3.保持呼吸道通畅 A.及时吸痰，吸痰时严格无菌操作，动作要轻柔。 B.每次吸痰前吸纯氧3min改善因吸痰造成的缺氧。 C.痰液黏稠不易吸出时，给予生理盐水35滴滴入气管，或生理盐水雾化吸入每日24次，以稀释痰液，以利痰液排出，预防呼吸道感染。 D.每次吸痰应翻身、
12、叩背，以利痰液排出。,术后护理,4.气管切开后与外界相通异物、灰尘等容易进入气管套管内，气管套管口覆盖生理盐水浸湿的纱布23层，以保持吸入的空气有一定的湿度，并可防止异物进入气管内，气管套管下的纱布每日更换24次。,术后护理,5.防止气管套管脱出 套管的系带要打死结，松紧适宜，以容12指为宜。医.学教育网搜集整理并注意预防气管套管的气囊破裂或滑脱，应定时排空气囊，以免连续过长时间压迫造成气管黏膜缺血坏死。,术后护理,6.加强口腔护理用生理盐水棉球擦洗口腔每日2次，防止口腔感染及口腔并发症的发生。 7.气管内套管消毒 8.拔管前试堵管,术后护理,护理不当很难获得满意效果，从护理角度应始终将该手术病人重点护理，病人的治愈充分体现了三分治疗七分护理的重要性。,谢谢,
