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1、糖尿病肾病诊治,李爱荣,糖尿病肾病是一个综合征 持续白蛋白尿 高血压 进行性肾功能减退 心血管并发症的致残率及死亡率高,概 述,发病机制,多个系统的不同基因多态性 持续性高糖 肾脏血流动力学改变 细胞因子，生长因子，趋炎症反应物质 氧化应激,诊 断,需综合分析，全面评价，主要包括：临床 病理 免疫病理分析 并发症,DM病史数年（常在610年以上） 出现持续性微量白蛋白尿（UAE20200g/min或30300mg/24h） 24小时白蛋白总量是金指标，随机尿样应作白蛋白/肌酐比值(ACR) ACR意义相当于AER，敏感性90，特异性84，阈值：男性 2.5mg/mmol；女性 3.5mg/mm
2、ol,早期糖尿病肾病的诊断,T1DM：青春期后出现尿蛋白，合并视网膜病变。80确诊 T2DM：出现尿蛋白，合并典型神经病变，特别是体位性低血压，有利诊断 T2DM：伴肾功能减退有下列情况亦有利诊断 肾影缩小相对出现晚 高血压难控制且对盐特别敏感 贫血出现较早,糖尿病肾病发生发展的危险因素,高血压 蛋白尿 肥胖 HbAIc 高脂血症 吸烟 基因多态性,高血压,1型糖尿病主要是舒张压升高。1型糖尿病10年时高血压发生率5%，20年30%，40年70%。无糖尿病肾病者几乎不发生高血压。伴蛋白尿者血压明显高于无蛋白尿者，且随蛋白尿增多而增高。 2型糖尿病主要是收缩压升高。诊断时40%已有高血压，且半数
3、无白蛋白尿。 血压高与GFR下降速度密切相关（MDRD研究），血压越低下降速度越慢。肾自身调节血流和压力的能力受损，全身血压直接传递至肾小球内。,蛋白尿,蛋白尿促进肾病进展（MDRD、REIN研究） 伴蛋白尿者心血管病的死亡率增加40倍（BMJ，1987，294：1651） 控制蛋白尿的阈值为0.6g/24h（KI，2001，59：702） 降蛋白尿越快越好，REIN研究（Lancet，1999，354：352）,肥 胖,肥胖病人伴有继发性FSGS，其中50%发展至ESRD。服ACEI后6-12月有降蛋白尿作用的逃逸现象，且与体重增加有关。Praga对肥胖者患各种肾病伴蛋白尿进行前瞻性随机对照
4、研究，其中半数为2型糖尿病。用低热量正常蛋白质饮食使体重降低基础值的4.13%，尿蛋白减少30%，GFR稳定。保持原有饮食习惯者蛋白尿增加，GFR降低。,HbAlc,将HbAlc控制在7.0比7.9可明显降低微血管病的危险性,高脂血症,增加周围血管阻力 降低心排血量 损害内皮细胞功能 LDL130mg/dl开始治疗，目标值100mg/dl 1型和2型糖尿病单因素分析证实血胆固醇水平与糖尿病进展有关。多因素分析未能证实。,吸 烟,有报告吸烟促进尿蛋白增多和GFR下降,预 防,一级预防：治疗无白蛋白尿但具有危险因素的病人 二级预防：治疗具有发生糖尿病肾病的高危险因素如微量白蛋白尿病人 三级预防：已
5、有糖尿病肾病防止或延缓发展至ESRD,一级预防,控制血压目标,血压正常偏高者135/85mmHg比120/80mmHg发生终末期肾衰危险性高两倍血压超过130/85mmHg开始使用降压药（Joint National Committee, JNC 提出）,血糖控制的目标值,空腹血糖 FPG 6mmol/L餐后2h血糖PPG7.8mmol/L糖化血红蛋白HbA1C1.40mmol/L（女）TG1.7mmol/L TC5.2mmol/L,药物治疗,降低LDL-C首选: HMG-CoA 还原酶抑制剂(他汀类)次选: 胆碱结合树脂或非诺贝特 提高HDL-C, 降低 TG 考虑选用贝特类和/或他汀类(烟
6、酸相对禁忌),ADA. Diabetes Care. 1999;22:S56-S59.,预 后,出现持续性蛋白尿后自然病程为5-7年。目前病程的中位数为16年（4-21年），35%死于ESRD。,糖尿病肾病的中医药治疗,糖尿病肾病相当于中医水肿、关格等范畴。糖尿病肾病在临床以尿浊、水肿、眩晕等为特征。若不能及时有效的控制病情会发展为终末期的肾功能衰竭,中医药治疗对预防和延缓 糖尿病肾病的发展有显著且确切的疗效,病因病机,糖尿病肾病为素体肾虚，糖尿病迁延日久，耗气伤阴，五脏受损，兼夹痰、热、郁、瘀等致病。发病之初气阴两虚，渐至肝肾阴虚；病情迁延，阴损及阳，伤及脾肾；病变晚期，肾阳衰败，浊毒内停；
7、或见气血亏损，五脏俱虚,辨证论治,气阴两虚证 症状：尿浊，神疲乏力，气短懒言，咽干口燥，头晕多梦，或尿频尿多，手足心热，心悸不宁，舌体瘦薄，质红或淡红，苔少而干，脉沉细无力。 治法：益气养阴。 方药：参芪地黄汤（沈氏尊生书）加减。 党参、黄芪、茯苓、地黄、山药、山茱萸、牡丹皮。,肝肾阴虚证 症状：尿浊，眩晕耳鸣，五心烦热，腰膝酸痛，两目干涩，小便短小，舌红少苔，脉细数。 治法：滋补肝肾。 方药：杞菊地黄丸（医级）加减。 枸杞子、菊花、熟地黄、山茱萸、山药、茯苓、泽泻、牡丹皮。,气血两虚证 症状：尿浊，神疲乏力，气短懒言，面色淡白或萎黄，头晕目眩，唇甲色淡，心悸失眠，腰膝酸痛，舌淡脉弱。 治法：
8、补气养血。 方药：当归补血汤（兰室秘藏）合济生肾气丸（济生方）加减。 黄芪、当归、炮附片、肉桂、熟地黄、山药、山茱萸、茯苓、牡丹皮、泽泻。,脾肾阳虚证 症状：尿浊，神疲畏寒，腰膝酸冷，肢体浮肿，下肢尤甚，面色白光白，小便清长或短少，夜尿增多，或五更泄泻，舌淡体胖有齿痕，脉沉迟无力。 治法：温肾健脾。 方药：附子理中丸（太平惠民和剂局方）合真武汤（伤寒论）加减。 附子、干姜、党参、白术、茯苓、白芍、甘草。,兼证,水不涵木，肝阳上亢证 症状：兼见头晕头痛， 口苦目眩，脉弦有力。 治法：镇肝熄风。 方药：镇肝熄风汤（医学衷中参西录）。,膀胱湿热 症状：兼见尿频、急迫、灼热、涩痛，舌苔黄腻，脉滑数。
9、治法：清热利湿。 方药：八正散加减（太平惠民和剂局方）；反复发作，迁延难愈，无比山药丸加减（太平惠民和剂局方）；血尿合用小蓟饮子（济生方）。,血瘀证 症状：舌色暗，舌下静脉迂曲，瘀点瘀斑，脉沉弦涩。 治法：活血化瘀。 方药：除主方外，宜加桃仁、红花、当归、川芎、丹参等。,变证,浊毒犯胃证 症状：恶心呕吐频发，头晕目眩，周身水肿：或小便不行，舌质淡暗，苔白腻，脉沉弦或沉滑。 治法：降逆化浊。 方药：旋覆代赭汤（伤寒论）加减。 旋覆花、代赭石、甘草、党参、半夏、生姜、大枣。 加减：呕恶甚加吴茱萸、黄连。,溺毒人脑证 症状：神志恍惚，目光呆滞，甚则昏迷，或突发抽搐，鼻衄齿衄，舌质淡紫有齿痕，苔白厚腻
10、腐，脉沉弦滑数。 治法：开窍醒神，镇惊熄风。 方药：菖蒲郁金汤（温病全书）送服安宫牛黄丸,水气凌心证 症状：气喘不能平卧，畏寒肢凉，大汗淋漓，心悸怔忡，肢体浮肿，下肢尤甚，咳吐稀白痰，舌淡胖，苔白滑，脉疾数无力或细小短促无根或结代。 治法：温阳利水，泻肺平喘。 方药：葶苈大枣泻肺汤（金匮要略）合苓桂术甘汤（金匮要略）加减。 葶苈子、大枣、茯苓、桂枝、白术、甘草、附子、干姜。,中药保留灌肠,糖尿病肾病后期脾肾衰败，浊毒潴留，上犯脾胃，出现严重胃肠道症状，可用中药灌肠治疗。例如以生大黄、淡附片、丹参、蒲公英、煅牡蛎等，水煎浓缩至100200ml，高位保留灌肠，每日12次，适用于关格实证。,针灸,DN患者行针刺治疗应严格消毒，宜慎针禁灸。 气阴两虚证 肾俞、脾俞、足三里、三阴交、志室、太溪、复溜、曲骨，针刺用补法，行间用泻法。 肝肾阴虚证 肝俞、肾俞、期门、委中，针刺用补法。 阴阳两虚证 脾俞、肾俞、命门、三阴交、气海、关元，针刺用补法。 脾肾阳虚证 脾俞、肾俞、命门、三阴交、足三里、太溪、中极、关元，针刺用补法。,谢谢!,
