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1、9/8/2018,MCC code:,1,治疗高血压的关键: 达标与靶器官保护,高血压的危害,高血压可引起全身多个脏器的病变，严重者将最终导致死亡（如下图） “2000年, 脑卒中和心脏病事件是全球两大主要死亡原因，导致每年超过1000万人死亡” 给社会带来严重的健康和经济负担(仅美国2002年由于高血压产生的直接或间接费用就达600亿美金),Borer JS. European Heart Journal Supplements. 2007;9: E2E9,脑卒中病死率与血压的关系,Prospective Studies Collaboration. Lancet 2002; 360: 19
2、0313,缺血性心脏病（IHD）病死率与血压的关系,Prospective Studies Collaboration. Lancet 2002; 360: 190313,Prospective Studies Collaboration. Lancet 2002; 360: 190313,其他血管事件病死率与血压的关系,如何避免或者减少高血压带来的危害？,降低血压达标是关键 WHY？ 选择合适的药物 HOW？,降压治疗的益处,Prospective Studies Collaboration. Lancet 2002; 360: 190313,降压治疗可显著减少CV事件,BPLTTG, Ar
3、ch Int Med 2005,目前的抗高血压治疗不尽人意,全球有6亿人口受到高血压的侵害（WHO）1 我国最新调查显示高血压患者1.6亿，知晓率30.2%，治疗率为24.7%，控制率仅为6，94的患者未得到控制（国家卫生部）2 显而易见，尽管现有大量抗高血压药物，治疗现状仍不容乐观（ESH）3,1. Executive Summary. The 14th meeting of the European Society of Hypertension ( ESH ), June 14, 2004, Pairs, France 2. 中国居民营养与健康现状调查，中华人民共和国卫生部，中华人民共和
4、国科学技术部，中华人民共和国国家统计局，2004年10月12日 3. Cardiovascular Diseases-Prevention and Control, WHO, 2001-2003,一般患者: 140/90mmHg 高危患者: 130/80mmHg（合并糖尿病、肾病、冠心病和脑血管疾病） 联合治疗作为初始治疗: 2-3级高血压; 总心血管风险属于高危/极高危,达标2007ESC高血压指南,Mancia G et al. J Hypertens 2007; 25:1105-1187.,2、3级高血压患者占大多数，我国70%； 多数血压达标都需要两种及以上药物合用； 高危患者对血压要
5、求更严格,联合治疗,Mancia G et al. J Hypertens 2007; 25:1105-1187.,Average no. of antihypertensive medications,1,2,3,4,血压达标需要多种药物联合应用,Trial (SBP achieved),Reproduced from Am J Med 116(5A), Bakris et al. pp. 30S8. Copyright 2004, with permission from Elsevier; Dahlf et al. Lancet 2005;366:895906,ASCOT-BPLA (1
6、36.9 mmHg),ALLHAT (138 mmHg),IDNT (138 mmHg),RENAAL (141 mmHg),UKPDS (144 mmHg),ABCD (132 mmHg),MDRD (132 mmHg),HOT (138 mmHg),AASK (128 mmHg),设计：多中心RCT，共10704名高血压患者；比较贝那普利联合氨氯低平或氢氯噻嗪对预防高危CVD患者的疗效和安全性 结果：治疗6个月后的血压控制率为73% 是目前为止所有多中心研究中最高的， 结论：目前的指南多推荐2级高血压用联合治疗，本试验证实了联合治疗能方便有效及安全的治疗1、2级高血压。,ACCOMPLIS
7、H trialBP result,2007年ESC指南推荐的不同种类降压药物间的联合方案,Mancia G et al. Journal of Hypertension 2007; 25:1105-1187,ACEI,CCB,ARB,利尿剂,b-阻滞剂,a-阻滞剂,如何选择合适的药物？,2007ESC推荐的各种降压药的适应症,ACEI 的推荐适应症,JNC7 2003,心力衰竭,心肌梗死后,冠心病高危危险,糖尿病,慢性肾病,预防中风复发,ESC/ESH 2003,ESC/ESH 2007,心力衰竭,心肌梗死后,左室功能障碍,非糖尿病肾病,1型糖尿病肾病,蛋白尿,中风史,心肌梗死史,心力衰竭,心
8、房颤动（复发）,肾功能衰竭/蛋白尿,左室肥厚,无症状的动脉硬化,微量白蛋白尿,肾功能不全,代谢综合征,糖尿病,心血管疾病的 - 发展路线,RAS 为关键因素,AngII致病理改变的机制,Adapted from Schmieder RE et al. Lancet 2007; 369: 12081219.,AngII对心肾事件链的作用,目前已证实AngII在心肾事件链中发挥重要作用； AngII除了通过收缩血管和水钠潴留使血压升高外，还对动脉粥洋硬化和心血管重构及纤维化起重要作用； 因此，在心肾事件链早期阻断RAS，对预防心血管事件有极大益处。,Micheal Bohm. Am J Cardi
9、ol. 2007；100：38j-44j,内皮功能的作用,内皮功能障碍是心血管疾病病理改变的第一步； 内皮对调节血管紧张性、血小板粘附与聚集、炎症和细胞增殖发挥重要作用，因此，内皮功能障碍与粥样硬化病变进展密切相关； 已有研究证实内皮功能障碍与心血管疾病直接相关,RAS对内皮功能的影响,AT1受体激活可促使超氧自由基释放，从而引起氧化应激，导致内皮功能障碍； 因此RAS阻断剂能改善内皮功能，已有大量试验证实ACEI对改善内皮功能有明显疗效,ACEI对心血管疾病的影响,许多重要试验证实ACEI能降低心血管发病率和病死率（如HOPE、EUROPA）； 荟萃分析显示，与安慰剂相比，ACEI能降低全因
10、死亡率和心梗14，中风23； ACEI对冠心病的二级预防亦有充分证据,ACEI对急性冠脉综合征的影响,ACE在冠脉粥样硬化组织活性增加，已有证据显示此可导致斑块的不稳定； HOPE研究证实ACEI可降低有血管疾病的患者急性冠脉综合征（ACS）的发生，因此ACEI能预防ACS的发生,ACEI对靶器官的影响,ACEI已证实能减少靶器官损害，如心、脑、肾： ACEI能显著延缓肾损害的进展（BENEDICT、AIPRI、ESBARI、ROAD）； ACEI能减少中风再发（HOPE32）； ACEI对心梗后左室功能减退及充血性心衰都有显著益处 因此，ACEI能够影响心肾事件链的各个环节,Micheal
11、Bohm. Am J Cardiol. 2007；100：38j-44j,AHA关于IHD的共识,ACE Inhibitors： 有效减少新发IHD事件； 推荐用于所有心梗后的病人； 被证实能预防和治疗心衰和肾衰； 与噻嗪类利尿剂合用能减少中风再发。,Circulation 2007;115:2761-2788,ACEI对CV事件相对危险的影响,Borer JS. European Heart Journal Supplements. 2007;9: E2E9 Hansson L, et al. STOP-Hypertension-2 study. Lancet, 1999: 1751-175
12、6,Borer JS. European Heart Journal Supplements. 2007;9: E2E9 Hansson L. et al. CAPPP study. Lancet, 1999; 353: 611-616,ACEI对CV事件相对危险的影响,联合治疗,ACEI利尿剂 ACEICCB 提高降压的有效性和耐受性 更好改善CV的预后（ASCOT）,SOLACE研究贝那普利与氨氯地平联合治疗较氨氯地平单药的有效性及安全性,试验设计： 随机、双盲、对照研究 2级高血压患者，药物：氨氯地平/贝那普利5-10/20mg，或氨氯地平5-10mg 结果： 联合治疗降低收缩压达25m
13、mHg以上 控制率见下图,Jamerson JA. et al. Lancet; 2004: 17: 495-501,SOLACE研究贝那普利与氨氯地平联合治疗较氨氯地平单药的有效性及安全性,Jamerson JA. et al. Lancet; 2004: 17: 495-501,氨氯地平和贝那普利联合治疗的降压效果,比较氨氯地平/贝那普利联合治疗(10-40mg/d，10-20mg/d) 与氨氯地平10mg/d单药治疗的有效性和安全性。 联合治疗组减少动态收缩压和舒张压与单药治疗有显著差异 (p0.0001)。 踝部水种发生率在联合组少于单药组(4.5%,5.5%vs.9.2%, p =
14、NS)。联合组没有发现明显的代谢副作用。,Chrysant SG, Sugimoto DH, Lefkowitz M, et al. pressure,2007;16:10-17,平均动态收缩压变化,平均动态舒张压变化,氨氯地平和贝那普利联合治疗的降压效果,平均动态收缩压变化,平均动态舒张压变化,联合治疗降低水肿的发生,联合治疗对严重收缩期高血压患者收缩压的效果:SELECT 研究,NEUTEL JM, SMITH DH, WEBER MA et al.: Efficacy of combination therapy for systolic blood pressure in patien
15、ts with severe systolic hypertension: the Systolic Evaluation of Lotrel Efficacy and Comparative Therapies (SELECT) Study. J. Clin. Hypertens. (2005) 7:641-646.,联合治疗血压下降显著,联合治疗对比单药治疗,P0.0001,P0.0001,J Clin Hypertens. 2005;7:641-646,贝那普利/氨氯地平(n=149),氨氯地平(n=146),贝那普利(n=148),联合治疗血压控制率显著提高,意向治疗人群的血压反应率及
16、控制率,P0.0001,P0.0001,J Clin Hypertens. 2005;7:641-646,贝那普利有效避免CCB引起的水肿,新发外周水肿：贝那普利 /氨氯地平联合组低于单用氨氯地平组,3.8%,9.4%,%新发外周水肿,减少60%,J Clin Hypertens. 2005;7:641-646,ACEI避免CCB引起的水肿的机制,氨氯地平致水肿机制： 只选择性扩张动脉，而静脉仍保持收缩，导致毛细血管内压力负荷过大，引起体液进入周围组织，从而出现外周水肿,Opie LH, etal. In: Opie LH ,ed. Drugs for the Heart. 3rd ed. Philadelphia,PA: WB Saunders Co; 1991:42-73 Gustafsson D. J Cardiovasc Pharmacol. 1987;10(suppl 1):S121-S131 White WB, et al. Clin Pharmacol Ther. 1986:39:43-48,
