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1、静疗教练培训项目,输液现状分析,静疗基础知识,静疗工具临床应用和效果的横断面调研,2012/11/30,3,这样的场景我们并不陌生,上2,中国输液治疗的现状输液大国工作量大2009年我国医疗输液104亿瓶，相当于13亿人口每人输了8瓶液，远远高过国际上2.5至3.3瓶药物种类繁多，治疗复杂中药、西药、小壶给药、静脉推注、TPN等实践人员众多：每个护士都做输液治疗实践标准缺失，输液护理质量参差不齐职业环境欠佳,2012/11/30,4,化疗药物外渗,去甲肾上腺素外渗,体内断管,可能曾经发生在你身边的并发症,静脉输液并发症的相关因素病人- 不可变因素静脉状况皮肤状况,疾病状况免疫状况已往输液史,出
2、/,并发症- 可变因素穿刺失败静脉炎渗出/组织坏死堵塞,医护人员- 可变因素知识评估技巧穿刺技术产品应用,成功穿刺,血管保护,安全留置,静脉输液护理的目标病人安全,医嘱,穿刺技巧,考虑治疗方案皮肤准备穿刺部位评估穿刺点选择穿刺工具选择实施穿刺,效果减少并发症延长留置标准化规程改善应用降低成本,步骤操作者,程序思想者,BD Decis IV 鱼骨图,输液治疗程序化的解决方案,（一）治疗方案的评估,输液目的输液疗程输液速度溶液性质 pH值 渗透压/刺激性,7.45,7.35,6.80死亡酸中毒,7.80死亡碱中毒,- pH是药物配伍禁忌的一个主要诱因 - 药物沉淀物的生成,pH即溶液中氢离子的浓度
3、指数，也就是通常意义上溶液酸碱程度的衡量标准。正常血液液体的属性 pH值,机密 仅供内部发行, 血液pH值为7.35-7.45, pH6.0-8.0,液pH 为7.35-, pH9.0为强碱性, 超过正常范围的药物均会损伤静脉内膜., pH 8.0,- 使内膜粗糙后，血栓形成可能性,pH值,渗透压渗透压的概念：用于描述溶液中微粒的数量，当水和溶液用透析膜隔开时，由于溶液含有一定数目的溶质微粒，对水产生一定的吸引力，水即渗过透析膜而进入溶液，这种对水的吸引力就叫做渗透压。临床上渗透压的单位毫渗透分子量/升（简称毫渗量/升）（mOsm/L），1mOsm/L即每升溶液中含有1毫克分子量（mm）的溶质
4、所产生的对水的吸引力。,低渗,等渗,高渗, 血浆渗透压为240-340mOsm/L，285mOsm/L是等渗标准线, 低渗溶液： 340mOsm/L,如10%葡萄糖,渗透压, 低渗溶液 340mOsm/L, 吸取细胞内水份，血管内膜脱水、内膜暴露于刺激性溶液而,受损,损-静脉炎、静脉痉挛、血栓形成。不常用于稀释配置药,物,渗透压与静脉炎的关系,高度危险中度危险低度危险,600mOsm/L400-600mOsm/L600mOsm/L的药物可在24小时内造成化学性静脉炎,临床常用药物的渗透压/pH值,药物名称阿霉素5-FU环磷酰胺长春新碱3%氯化钠TPN甘露醇5%碳酸氢钙50%葡萄糖,渗透压 mO
5、sm/L28065035261010301400109811902526,pH值4.8-5.512.03.0-6.04.0-8.02.5-4.5,药物名称安灭菌大伦丁吗啡氯化钾万古霉素.,机械性静脉炎,降/,化学性静脉炎,刺激性：一些药物本身的 的PH值及渗透压均接近生理水平，仍然有极高的可能性造成静脉炎如某些化疗药物及中药（细胞毒性、微粒）300毫升/时60滴/分（5ml/分）外周小静脉（血流：1ml/分）500毫升/时（8.3ml/分）80滴/分液流血流（如此时为较刺激性药液）血液回流受阻血液稀释药物的能力血管壁侧压下降/甚至为零渗出,（二）病人情况的差异,疾病状态（病种、病情、病程）,年
6、龄、性别,病人活动状况,病人的配合程度,皮肤状况,过敏史,小儿静脉的生理特点,静脉细小脆弱，增加了液体渗漏的发生机会。,“Baby fat”，因其皮下组织较厚，静脉不直观且,不易触及。,液体渗出是小儿输液最常见的并发症，并且不容易,辨别（因其皮下组织厚）。,静脉炎发生对于新生儿和婴儿并不常见，因其免疫,反应能力尚不完善。,小儿静脉的穿刺建议, 头皮静脉是小儿输液的主要通路, 导管的固定对于小儿输液来说是一个重要环节，良,好的固定可以避免因导管松动引起的液体渗出以及,导管脱出的发生。, 低血压的新生儿和婴儿静脉穿刺时回血较慢，穿刺,时应加以考虑。,老年患者的生理特点 皮肤变化 皮下组织和肌肉组织
7、的丢失 皮肤较薄 静脉壁老化 内膜：增厚、粗糙 中层：肌纤维化、脂肪化、钙沉积、弹性纤维磨损 外层：组织松弛,容易形成血肿药物吸收问题认知能力器官功能的变化影响对药物的耐受能力机密 仅供内部发行,老人静脉的穿刺建议（1）, 尽可能选用较短、较细的穿刺针以减少静脉内膜的损伤, 导管应固定牢固，以减少导管移动对静脉内膜的刺激, 高渗溶液及刺激性较强液体应选择较粗大的静脉进行输,注, 输完高渗液体，应尽快输入等渗液体，以减少高渗液体,对静脉的刺激。, 系止血带时间不应超过2 2分钟，同时不宜结扎过紧。,老人静脉的穿刺建议 （2）,过, 避免输注冰冷液体以免引起静脉痉挛。液体温度一般,应接近室温。,
8、诱导患者放松紧张的情绪。, 穿刺时绷紧皮肤有助于穿刺的成功。,化疗病人, 化疗需要长期、安全的输注周期。, 化疗的药物多为高渗、刺激性强，对血管的损伤较,大，应从中心静脉输注，减少药物对血管的损害。, 化疗期间，交错用药时应保证用生理盐水充分冲管，,避免不同药物混合产生微粒而导致导管堵塞。,穿刺部位的评估,外周静脉：,上肢静脉、下肢静脉、头皮静脉、锁骨下静脉、颈静脉,中心静脉：,上腔静脉、下腔静脉,丰富的血液回流,合理选择静脉的原则,根据相应的穿刺工具选择静脉满足输液治疗的速度留置期间，有丰富的血液回流柔软、粗直、富有弹性、充盈良好所选择血管局部皮肤完整、有弹性,血管手背及前臂静脉肘部及上臂静
9、脉锁骨下静脉上腔静脉,直径6-8mm16mm19mm20mm,流速 95ml/分100-300 ml/分1-1.5L/分2-2.5 L/分,（四）穿刺工具的选择, 穿刺工具的种类, 穿刺导管的材料, 穿刺导管的型号, 穿刺并发症,输液工具的种类,外周静脉输液工具中心静脉输液工具,头皮钢针套管针中等长度导管非隧道式中心静脉导管外周穿刺中心静脉导管隧道式中心静脉导管,植入港外周输液工具与中心静脉输液工具的区别在于:导管尖端是否到达腔静脉。, 外周浅静脉输液 中心静脉输液,24 Hours7296 Hours24 Weeks1day2 Weeks2-4 Weeks - Year,头皮钢针套管针中等长
10、度导管颈内/锁骨下静脉导管外周中心静脉导管隧道式导管埋藏式输液港,各类导管的留置时间,合理选择输液工具的原则,满足输液治疗需要,穿刺次数最少,留置时间最长,对病人损伤最小,风险最小,INS标准：,在满足治疗需要的情况下，尽量选择最细、最短的导管。同时考虑患者的年龄、,静脉局部条件、输液的目的和种类、治疗时限及患者的活动需要。,静脉输液工具的评估,（五）执行穿刺者静脉输液护理队伍（IV Team),在美国医院内有一组专门从事静脉 输液护理的人员，他们负责静脉输液治疗、控制并发症并进行有效的预防，处理。静脉输液护理队伍的特殊意义是：使病人的花费有效，同时也改善护理水平。,静脉输液感染的预防,控制静
11、脉输液感染的主要方法是阻止致病菌污染留置,针及输液装置、穿刺部位和血液，减少感染机会。,50%,有效洗手可减少50%的院内感染率,洗手的要点：,频率、时间的长短、洗手及干手的方式,潜在的感染途径,（六）皮肤准备,皮肤结构与静脉输液的关系皮肤的结构皮肤上的微生物无菌意识正确消毒方法以穿刺点为圆心消毒面积 8cm*8cm消毒剂待干局部麻醉, 表皮层 真皮层 皮下组织,（七）穿刺技巧,止血带的应用,扎于进针点上方10CM,时间不超过2分钟,松紧以插入2横指为宜,取护针帽、松动针芯,（七）穿刺技巧,穿刺角度 15-30度,在血管上方直刺血管,见回血后退针芯、送套管,固定,穿刺失败,穿刺技术不熟练 使导
12、管尖端受损,穿刺过度刺破静脉后壁,仅将针尖刺入静脉而外套管尚在静脉壁外至送管失败,穿刺角度过小，静脉壁划伤,（八）护理及记录,封管技术,记录,留置时间,监测评估-输液并发症,导管维护金标准-ACL,如何进行有效的冲封管,静脉输液常见的并发症,静脉炎分类与症状,静脉炎分级,化学性静脉炎的产生原因和防治,机械性静脉炎的产生原因和防治,细菌性静脉炎的产生原因和防治,渗出的原因和防治,堵管的原因和防治,冲封管液的配置,按照2011年INS指南要求,留置针的患者宣教, 由护理部选拔各病房的骨干护理人员, 任务/角色, 负责所在病房的静疗基础知识培训、带教和质量控制, 按医院统一时间完成所在科室的人员培训
13、 临床带教, 配合护理部完成各项改善措施的制定和执行, 完成输液工具的横断面调研, 负责收集数据并汇总到护理部,静疗教练,输液工具的横断面调研, 目的, 通过调研掌握医院的输液工具应用、临床效果和并发症，为后续,的培训和质量管理提供数据支持, 方法, 覆盖全院所有临床科室, 24小时的数据收集，具体时间有护理部指定, 负责人, 各临床科室的静疗教练,输液工具的横断面调研,模拟案例：,1. 某肾内科病房：床位数60张，当日24小时总输液人数59，其中29人用,头皮针、28人用留置针、2人用PICC。头皮针发生外渗5例、留置针发,生2例堵管。,2. 某呼吸科病房：床位数60张，加床7张，当日24小时总输液人数67，,其中32人用头皮针、34人用留置针、头皮针发生外渗7例、留置针发,生静脉炎1例。,保护血管、钢针零容忍,我们在行动！,
