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1、高血压治疗的新视点,哈医大二院心血管病医院 杜秀敏,前言,我国成人高血压患病率为18.8, 全国有高血压患者约1.6亿。但高血压的知晓率、治疗率及控制率均很低。,控制高血压是预防心血管病的主要措施。脑卒中是威胁我国人民健康的重大疾病,控制高血压是预防脑卒中的关键。 治疗目的是通过降压治疗使高血压患者的血压达标,以期最大限度地降低心血管发病和死亡的总危险。,有效降压是患者获益的基石 降压达标是高血压治疗的核心,中国高血压防治指南2005年修订版,中国高血压防治指南2005年修订版要点,根据危险分层,确定治疗方案,1,2,3,血压从110/75mmHg起,人群血压水平升高与心血管病危险呈连续性正相
2、关。,正常高值血压(120139/8089mmHg)者,应改善生活方式以预防高血压及心血管病的发生。,中国高血压防治指南2005年修订版要点,4,5,降压目标:普通高血压患者降至140/90mmHg以下,老年人的SBP至150mmHg以下,有糖尿病或肾病的高血压患者降至130/80mmHg以下。,利尿剂、B阻滞剂、ACEI、钙拮抗剂、ARB及低剂量复方制剂均可作为降压治疗的起始药和维持药,根据患者具体情况选择用药。,一、根据危险分层,确定治疗方案,纠正同存危险因素 二、兼顾近期与远期疗效 三、降压质量新概念 四、联合用药的新思路,一、根据危险分层,确定治疗方案,纠正同存危险因素,对高血压认识深
3、入,高血压危害性除了与血压水平相关外,还取决于同存其它心血管危险因素与合并其它疾病情况,原发性高血压治疗模式由仅限于控制血压水平,转为更注重干预可逆心血管危险因素, 最大限度地降低心血管发病和死亡总危险,治疗的主要目标就是最大限度地降低长期心血管疾病发病率和死亡率的总体危险。这就需要对升高的血压本身以及所有相关的可逆性危险因素进行治疗。,高血压综合征,1.高血压通常并存系列代谢功能紊乱及左心室结构和功能异常、动脉顺应性下降 2.高血压常合并肾脏损害,出现微量白蛋白尿,是内皮功能障碍标志,是心血管事件主要预测因素 3.代谢综合征提示将来心血管事件风险增高,影响高血压分类,Jraas,Voel M
4、 Neutel ,Dec 2000,Hypertension Syndrome,Changes in renal function,Changes in blood-clotting mechanism,Abnormal neurohormonal function,Left ventricular hypertrophy and dysfunction,Abnormal Insulin metabolism,Accelerated atherogenesis,Abnormal Glucose metabolism,Obesity/ adiposity,Endothelial dysfunct
5、ion,Decreased arterial compliance,Jraas,Voel M Neutel ,Dec 2000,2005年ASH高血压新定义,高血压是一个有许多病因引起处于不断进展状态心血管综合征,可导致心脏和血管功能与结构改变新定义把高血压从单纯血压读数扩大到了包括总心血管危险因素,将血压看作病人心血管病总危险一部分,CVD危险因素,年龄 高血压(140/90mmHg)* BMI 25kg/m2* 腹型肥胖*:腰围102cm (M), 90cm (F) 血脂异常:LDL130mg/dlHDL 100mg/dl; ISR或DM * 吸烟 家族早发CVD( M50岁, F177m
6、mol/L或2.0mg/dL) 血管疾病 主动脉夹层 有症状的动脉疾病 重度高血压性视网膜病变 出血或渗出 视乳头水肿,心血管危险水平分层,其它危险因素 1级 2级 3级和病史 SBP140-159或 SBP160-179或 SBP180或 DBP90-99 DBP100-109 DBP110 I 无其它危险因素 低危 中危 高危 II 1-2个危险因素 中危 中危 很高危 III3个危险因素 或靶器官损害 高危 高危 很高危或糖尿病 IV 并存临床情况 很高危 很高危 很高危,血压(mmHg),高血压患者的治疗决策,不仅根据血压水平,还要根据以下诸方面: 其它危险因素; 靶器官损害; 并存临
7、床情况如心,脑血管病,肾病及糖尿病; 患者个人情况及经济条件等。,二、抗高血压治疗的近期疗效与远期疗效,低危高血压患者,考虑基于长期益处 -降低风险(尤其糖脂代谢紊乱) -降低CV事件及NOD,高危高血压患者 短期考虑:积极降压 长期益处:降低风险-纠正同存危险因素(尤其糖脂代谢紊乱)降低CV事件及NOD,在中国,主要的死亡原因,169,871名研究对象中五种最主要的血管疾病(A组)和恶性肿瘤(B组)的死因年龄标准化死亡率,肥胖 2型糖尿病 高血压 吸烟 高脂血症 发生率迅速增加,高血压-DM高危因素?-DM前期?,DM与高血压共存的机制,遗传共同内在联系(肥胖、血脂异常)高胰岛素血症长期高胰
8、岛素血症及 肥胖,SNS处于高度兴奋状态 SNS激活组织RAS系统, 组织对RAS的敏感性增高肾脏病变,NE,肾,脑,神经 末梢,受体 表达,+,+,+,+,糖尿病、高血压及其并发症,ISR促使DM和高血压发生发展,两者共患率达50-80%,A , et al. Diabetologia, Jun 1998; 41(6): 694-700. WB Kannel et al. JAMA, May 1979; 241(19): 2035-8.,INSIGHT试验:拜新同显著降低 高血压患者糖尿病的发生,0,2,4,6,P = 0.023,利尿剂联合用药,8,拜新同,患者百分数(%),Giusepp
9、e Mancia,et.al. Hypertension. March.2003,5.6,4.3,ARB、ACEI与CCB减少NOD,ACEI, ARB 与传统用药相比,LIFE * CAPPP NS * ALLHAT *,CCB与传统用药相比,NORDIL NS INSIGHT 0.023 ALLHAT NS * INVEST 0.004,ARB与CCB 相比,VALUE *,0.5 1,对新型降压药有利,对传统降压药有利,(* p=0.001 *),Adapted from Opie LH. J Hypertension 2004;22;1453,2,ACEI 与 ARB预防DM可能机制,
10、Henriksen EJ et al. J Cell Phvsiol. 2003;196:171-9,AT1受体,一系列临床试验的荟萃分析结果提示,阻断RAS系统的药物如ACEI和ARB与传统降压药物B-受体阻滞剂和噻嗪类利尿剂比较,可使高血压患者新发糖尿病的风险降低约20% ,而钙拮抗剂可使这种风险降低约16%。,ARBs等抗高血压药物是否真的能够预防糖尿病? 是否存在B-受体阻滞剂和利尿剂以外的更重要的危险因素? 用药物预防糖尿病的这种努力是否值得?,ASCOT-BPLA新发糖尿病亚组的研究,随访5.5年期间的新发生的1366例糖尿病患者进行多变量回归分析。结果表明,NOD与FPG、BMI
11、、血清甘油三酯和收缩期高血压的升高显著相关。鼓励高血压患者通过改善不良的生活方式来预防糖尿病。,ASCOT-LLA研究结果,主要终点:非致死性心梗和致死性冠心病,0,1,2,3,4,0.0,0.5,1.0,1.5,2.0,2.5,3.0,3.5,随访年数,累积事件发生率(),阿托伐他汀 10 mg 安慰剂,p=0.0005,36%,3.3年,由于主要终点在很早就出现了非常显著的差异, 调脂部分比计划提前近2年结束,Sever PS, et al, Lancet. 2003;361:1149-58,ASCOT-LLA 研究结果,次要终点:致死性和非致死性脑卒中,p=0.0236,阿托伐他汀 10
12、 mg 安慰剂,0,1,2,3,0.0,0.5,1.0,1.5,2.0,2.5,3.0,3.5,随访年数,累积事件发生率(%),27%,3.3年,Sever PS, et al, Lancet. 2003;361:1149-58,ASCOT LLA:结论,对高血压伴胆固醇正常至轻度升高者在降压基础上加阿托伐他汀10mg/日,显著降低CHD终点36% 显著降低次要终点中脑卒中(27%), 总心血管事件和血管重建术 (21%), 总CHD事件 (29%),Sever PS, et al, Lancet. 2003;361:1149-58,提示:降压+降脂获益很大,三、降压质量新概念1、降压效果2. 维持正常的血压昼夜节律3. 有效抑制血压的“晨峰”现象4. 缩小血压变异5. 有效降低中心动脉压,在ACTION研究中,尽管硝苯地平控释片与安慰剂相比收缩压多降低了6 mmHg,但却不能显著减少冠心病患者的一级疗效终点(复合心血管不良事件)。而随后的CAMELOT研究结果则显示,氨氯地平与安慰剂相比收缩压多降低4.8 mmHg,却可以显著减少31%的主要心血管不良事件(P=0.003)。,