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1、跟骨骨折的分型和治疗,南华大学附属南华医院骨科 向亮,跟骨骨折,概述 解剖与影像学特点 损伤机制 分型 诊断 治疗 预后,概述,最常见的跗骨骨折， 占跗骨骨折的60%，占全身骨折的2%，约75%为关节内骨折，20%45%伴有跟骰关节损伤。 预后差； 因跟骨及周围解剖结构复杂， 局部软组织覆盖质量差，且后遗症多，预后较差。3年5年丧失劳动力。 治疗方案个体化强，方法多不统一。,解剖与影像学特点,侧位X-Ray片 Gissanes角：正常范围125145，跟距关节内骨折常造成此角增大或缩小。 跟隆结节角（Bohlers角）：正常范围2740，此角缩小表明承重面及后关节面有压缩、下陷。,解剖与影像学
2、特点,轴位X-Ray片 通常用来确定骨折类型及严重程度。判定预后情况及指导手术方案。,解剖与影像学特点,Brodens位X-Ray片 指的是下肢伸直，踝微屈曲，足内旋与暗盒约成45，以下胫腓联合为投照中心，球管向头侧倾斜10、20、30、 40摄片，可显示后距下关节由后向前的不同部分，使劈裂的跟骨后关节面清楚显示。 观察距下关节后关节面 ,必要时还可以作健侧对比照相，对术后检查复位与内固定情况也很有帮助。,解剖与影像学特点,CT及三维重建 能够更加直观的观察其三维解剖结构及全面分析跟骨骨折后全骨形态改变。 对跟距下关节面出现骨质移位、分离、凹陷性骨折的严重程度及关节内是否有碎骨片存在能做出更准
3、确的判断。 为医师治疗方案的选择提供准确的参考。,损伤机制,高处坠落伤，距骨外侧突像楔子一样向下挤压跟骨，使之骨折 常合并脊柱损伤，直接暴力导致的开放伤不多见,损伤机制,分型,目前，跟骨骨折的临床分类方法超过20种，均有其各自的适应证及优、缺点。其分类主要依据X线及CT表现。 临床应用较广泛的是Essex-Lopresti分型及Sanders分型。,分型,Essex-Lopresti分型 于1952 年提出，第一个被广泛接受的分型。 基于X线片表现, 根据骨折是否累及距下关节面分为两型: 型未累及距下关节；类累及距下关节。 根据型骨折继发性骨折线的走向, 又将其分为舌形骨折和关节面塌陷形骨折。
4、,分型,Essex-Lopresti分型 型 骨折未累及距下关节, 包括跟骨结节骨折和累及跟骰关节的骨折。,分型,Essex-Lopresti分型 型 骨折累及距下关节, 其原始骨折线多经过距下关节后半部或内侧部。 根据型骨折继发性骨折线的走向, 又将其分为舌形骨折和关节面塌陷形骨折。 根据骨折移位程度又可将这两种类型的关节内骨折分为度。,分型,Essex-Lopresti分型 型 度舌型骨折 继发性骨折线水平向后行至跟腱止点的远侧，舌形骨片包括跟骨体上面和后关节面的外侧部。舌型骨折，暴力通过距下关节, 产生原始骨折线。,分型,Essex-Lopresti分型 型 度舌型骨折 继发性骨折线水平
5、向后行至跟腱止点的远侧, 舌形骨片包括跟骨体上面和后关节面的外侧部。舌形骨折, 继发性骨折线走向跟骨结节后缘, 移位不明显。,分型,Essex-Lopresti分型 型 度舌型骨折 继发性骨折线水平向后行至跟腱止点的远侧, 舌形骨片包括跟骨体上面和后关节面的外侧部。舌形骨折, 骨片前端陷入跟骨体松质骨内, 后端上翘, 骨折块分离移位。,分型,Essex-Lopresti分型 型 度关节面塌陷形骨折 继发性骨折线经跟骨体部行至后关节面与跟腱的附着点之间。塌陷形骨折, 继发性骨折线经过体部走向关节后面, 无明显移位。,分型,Essex-Lopresti分型 型 度关节面塌陷形骨折 继发性骨折线经跟
6、骨体部行至后关节面与跟腱的附着点之间。塌陷形骨折, 关节面骨片移位, 陷入跟骨体松质骨内。,分型,Essex-Lopresti分型 型 度关节面塌陷形骨折 继发性骨折线经跟骨体部行至后关节面与跟腱的附着点之间。塌陷形骨折，原始骨折线处分离。,分型,Sanders 分型方法 于1990年由Sanders提出。这种分型主要反映了跟骨后关节面的损伤程度，被证明对治疗方法的选择和判断预后有重要意义。 基于冠状位和轴位CT表现，根据后关节面骨折的情况，将跟骨关节内骨折分为四大类型。,分型,分型基础：在距骨下关节面的最宽处 ,距骨被两条线分为相等的三个柱。这两条线与位于后关节面内侧缘内侧的第三条线把后平面
7、分成潜在的三块:内侧、中央与外侧块。这三块与载距突包含了四块潜在的关节骨块。,分型,Sanders 分型型: 无移位的关节内骨折，不考虑后关节面骨折线的数量。,分型,Sanders 分型型: 跟骨后关节面为两部分骨折, 移位2 mm, 根据原发骨折线的位置又分为A、 B 和C 型。,分型,Sanders 分型型: 跟骨后关节面有两条骨折线, 为三部分移位骨折, 又分AB、BC及AC三个亚型。各亚型均有一中央塌陷骨折块;,分型,Sanders 分型型:跟骨后关节面为四部分及以上的移位骨折, 包括严重的粉碎性骨折。,分型,跟骨骨折其他分类方法（据统计有20余种）：Zwipp等根据CT表现制定的骨块
8、-关节分类法Burdeaux等结合X线片和CT表现的分类法Brunner等提出的Munich六型分类法Crosby等和Eastwood等的三型分类法AO分类法：跟骨骨折的AO分类方法的局限性。强调了软组织的损伤程度，但难以了解跟骨后关节面的损伤程度, 对治疗方法的选择和判断预后帮助不大。这些分类方法对选择手术方法及手术入路均有一定的指导意义。,诊断,疼痛(与骨折出血量有关) 肿胀 张力性水疱 骨擦感 患足畸形 X线片 CT与骨三维重建,治疗,1989年 Paley 的著名文章Can we put Humpty Dumpty together again?（我们能把打碎的鸡蛋再拼起来吗？）,形象
9、的形容了跟骨骨折处理的难度！,治疗方案发展简史（150年） 18和19世纪：保守治疗，开放骨折行跟骨全部或部分切除术，预防感染，挽救生命。 1908年，Cotton和Wilson指出，跟骨骨折切开复位是禁忌的。提倡闭合治疗方法：锤击复位。 1920年， Cotton和Wilson完全放弃了对急诊跟骨骨折的治疗，而转到了对跟骨骨折畸形愈合的治疗。 1930s1960s，Bohler等倡导了切开复位治疗跟骨骨折，当时非手术方法占优势的主要原因是手术治疗存在技术上的问题。1957年Bohler的手法牵引复位+石膏固定术。 1960s1970s，又流行非手术治疗。 1980年后，CT及影像技术的发展，
10、使切开复位手术成为公认的最佳治疗方案。,治疗,治疗原则： (1)准确复位, 对涉及关节面的骨折应解剖复位 (2)恢复跟骨的整体外形和长、宽、高等几何参数 (3)恢复距下关节面的平整和三个关节面之间的正常解剖关系 (4)恢复Gissanes角、Bohlers角和后足的负重轴线另外,固定应可靠，稳定,允许早期功能锻炼和负重, 减少术 后疼痛和关节僵硬,同时应减少软组织损伤及切口并发症。,治疗,治疗方法: 非手术治疗（保守治疗、手法复位石膏固定、闭合撬拨复位石膏固定） 切开复位内固定手术（钢板、空心加压螺钉、克氏针） 功能修复手术（早期预防性关节融合术、后期截骨矫形手术）,治疗,非手术治疗：保守治疗
11、 对跟骨骨折不复位, 进行早期活动和负重, 通过休息、 冰敷、抬高患肢及功能锻炼减轻骨折部位的肿胀, 并使关节间的纤维化与粘连降至最低, 保存后足的部分活动功能。 损伤小，可保留后足的部分功能, 但可发生畸形愈合，晚期常需接受截骨矫形等手术治疗。 主要适用于骨折粉碎严重而无法复位、局部软组织条件差、患有严重全身性疾病、有手术禁忌证或年龄较大的跟骨骨折患者。,治疗,非手术治疗：闭合复位石膏外固定术 相对减少骨折畸形愈合。不能达到骨折解剖复位, 容易发生骨折再移位，遗留骨折畸形愈合，易造成后足关节僵硬足跟疼痛。,适用于部分关节外跟骨骨折、无移位或移位很小的关节内骨折、有手术禁忌证的患者或作为手术治
12、疗前的临时处理。,治疗,非手术治疗：闭合撬拨复位石膏固定+有限内固定 1934年，德国医师Westhues首创。 切口很小, 很少出现感染或坏死, 可有效维持复位。对复杂的跟骨骨折难以达到理想的复位和固定, 固定效果欠佳。 适用于部分有舌形骨折块的骨折或跟骨结节撕脱性骨折。,治疗,切开复位内固定手术：治疗移位跟骨骨折的最常用和有效的方法。 可达到解剖复位, 可靠固定, 早期功能锻炼。回顾性临床研究证明, 比保守治疗好，优良率可达 75%以上。 软组织剥离广泛, 损伤大,切口边缘坏死、 感染、 后关节面骨折块坏死。 适用于绝大多数有移位的跟骨骨折, 特别是跟骨关节内骨折。,治疗,1963年，Mc
13、Laughlin通过对众多跟骨骨折手术效果的评估，把跟骨骨折的手术比喻为：“Nailing a custard pie to the wall!”(把蛋糕拼在墙上),治疗,手术指征： 1)关节面不平整, 台阶1 mm 2)跟骨长度短缩明显; 3)跟骨宽度增加1 cm; 4)跟骨高度降低超过 1.5 cm; 5)Bohlers角15; 6)Gissane角90或130; 7)跟骰关节骨折块的分离或移位1 mm； 8)伴有跟骨周围关节的脱位或半脱位; 9)跟骨外膨明显影响外踝部腓骨长、 短肌腱的活动; 10) 跟骨轴位 X 线片示内翻畸形成角5, 外翻10。,治疗,手术时机的选择： 急诊手术：适用
14、于跟骨严重粉碎、就诊早、伴骨筋膜室综合征、有软组织嵌入的闭合性骨折、软组织受伤不严重，6 h 内的开放性骨折 伤后 3 7 d 手术: 适用于骨折不很严重、 局部软组织条件较好、肿胀不显著的患者。同时也适用于跟骨骨折的微创手术 急诊延迟手术(伤后 1 2 周）：适用于就诊较晚, 出现局部肿胀但无开放性伤口的患者, 以及存在其他部位损伤、 全身情况不稳定或因其他原因而不宜急诊手术的患者 延期手术(伤后 2 周以后)：适用于局部软组织损伤严重或存在明显污染而不允许早期手术的严重开放性跟骨骨折患者。,治疗,临床上应视局部软组织状况、并发损伤及患者的全身情况而决定手术时机，提倡个体化原则治疗。 无论骨
15、折开放与否，大部分患者均存在软组织问题。俞光荣等主张应在肿胀明显消退后，皮肤皱褶征阳性后再进行手术。,治疗,治疗,内固定材料的选择：钢板内固定经典的钢板三点固定：即固定载距突、 跟骨结节和跟骨前部或骰骨,治疗,内固定材料的选择：钢板内固定俞光荣等认为对于Sanders、型和部分型骨折、 单纯的舌形骨折块, 压缩型骨折和剪切骨折, 局部软组织条件相对较差等情况。可用小蝶形钛钢板。,2枚螺钉打入跟骨前部,后上部和中间部螺钉打入载距突,后下部螺钉打入跟骨结节方向,治疗,内固定材料的选择：空心加压螺钉内固定对 Sanders型或部分型骨折钢板体形过大,术中软组织剥离较多。可用2枚螺钉打入载距突方向,
16、1或2枚长螺钉沿跟骨长轴固定。,治疗,手术入路的选择： 外侧入路 内侧入路 载距突入路 内、外侧联合入路,治疗,外侧入路（外侧扩大 “L”形切口）： Benirschke等于1993年提出。 比较符合跟骨外侧解剖的特点, 虽然创伤相对大, 但损伤外侧结构的机会少，显露清晰，目前最为常用。,自外踝上35cm、跟腱前缘或腓骨后缘与跟腱后缘连线的中点,切口向下至足背皮肤与足底皮肤交界水平, 再折向前, 至第五跖骨基底近侧1cm。,治疗,治疗,保护腓肠神经,治疗,显露：一刀见骨,显露：3枚克氏针分别打入腓骨远端、骰骨和距骨；折弯，显露跟骨外侧面,治疗,治疗,显露：将跟骨外侧壁翻开，显露距下关节和跟骨后关节面,治疗,恢复跟骨的高度,治疗,恢复跟骨的长度及高度,治疗,恢复跟骨的后关节面,治疗,恢复跟骨的宽度,治疗,使接骨板与骨贴服,内侧入路：McReynolds于1958年首先提出,Burdeaux将其推广应用。Zwipp等于1989年加以改良。显露内侧壁好, 容易测量跟骨高度;容易复位载距突骨折块,软组织剥离较少，易损伤胫神经跟骨支; 难以显露和处理跟骨后关节面骨折块;内固定材料放置困难;固定效果不可靠;无法显露跟骨前部和跟骰关节面;破坏内侧骨折块的组织结构,使其不稳定。,
